Cas 70 Malformation de Chiari type I

OBJECTIF

Non seulement il est impératif de positionner correctement les patients pour réaliser l’imagerie, mais il est aussi impératif qu’un compte-rendu de radiologie précis soit fourni afin que les patients puissent être traités de façon appropriée. En outre, ce cas met en lumière la façon dont d’énormes coûts inutiles sont générés en raison de comptes-rendus radiologiques inadéquats.

PATIENT(E)

Un homme mince de 30 ans touchant une pension d’invalidité, fumant 20 cigarettes par jour et buvant occasionnellement de l’alcool. Il était auparavant très actif, faisait de l’athlétisme jusqu’à ce qu’il subisse le traumatisme décrit ci-dessous.

ANTÉCÉDENTS

Pas d’antécédents connus de maladies inhabituelles dans l’enfance, en dehors de migraines qui ont commencé à l’âge de 17 ans pour lesquelles il a été examiné ; on lui avait alors dit qu’il était « hypochondriaque ». Il a consulté plusieurs médecins sur une période de 2 ans au sujet de ses migraines jusqu’à ce qu’il en trouve un qui lui a diagnostiqué des migraines et a mis en place un traitement qui a permis de « guérir » ses migraines. Il a gardé des céphalées occasionnelles, mais différentes, « comme tout le monde » s’il a travaillé trop longtemps dans la chaleur et n’a pas bu assez d’eau.

Deux ans et demi avant la consultation, il était dans un arbre et levait les yeux pour couper une branche au-dessus de sa tête. La branche pesait environ 20 kg et il l’a ensuite jetée en arrière ; au cours de ce mouvement, il a senti quelque chose « se passer » dans son cou avec une sensation de « brûlure » qui s’est progressivement aggravée. Il a essayé de continuer à travailler, mais a développé une douleur atroce au cou, des vertiges et des nausées, ainsi que des « picotements » dans le haut et le bas de ses membres inférieurs. Il s’est également senti « léthargique » une fois descendu de l’arbre et a « titubé » jusqu’à sa voiture. Cependant, il avait une telle douleur unilatérale droite de son cou et une telle raideur du cou qu’il n’a pas pu conduire. Un ami l’a donc conduit à l’hôpital au service des urgences. Il avait des troubles de « l’équilibre » et ne pouvait pas marcher sans pouvoir bouger sur sa droite, ce qui le faisait se cogner l’épaule droite dans les cadres de portes.

Après un examen clinique réalisé dans le service des urgences, des radiographies standard ont été réalisées ainsi qu’un écho-Doppler des carotides. Le lendemain, un scanner cérébral non injecté a été réalisé. Deux jours après l’accident, une IRM et une angio-IRM cérébrales ont été effectuées pour déterminer si une dissection des artères vertébrales avait pu se produire. Toute l’imagerie a été interprétée comme étant normale en dehors du scanner du rachis cervical qui indiquait : « faible degré de rotation avec une déformation de torticolis ».

Comme ses symptômes se sont aggravés, une IRM du rachis cervical a été réalisée environ 8 mois après l’accident et a été interprétée comme étant « dans les limites de la normale ». Une autre IRM du rachis cervical a été réalisée 14 mois après l’accident et celle-ci a été interprétée comme ne montrant « aucune anomalie significative ».

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 70.1)

1. Douleur sous-occipitale intense irradiant dans la zone occipitale puis dans les zones frontales, provoquant des céphalées battantes de type « migraineux », qui dans un cas a duré environ 6 semaines.

2. Douleur cervicale droite irradiant dans la région cervicoscapulaire droite et dans le rachis thoracique supérieur, entre les scapulas.

Figure 70.1

Il a dû prendre des antalgiques et du repos et, à deux reprises, son médecin généraliste l’a envoyé à l’hôpital dans un centre de la douleur pour réaliser des blocs fasciculaires sur le côté droit de son cou. La rééducation n’a pas permis d’amélioration.

Les médicaments pour son syndrome douloureux cervical se composent désormais de gabapentine (600 mg trois fois par jour), de morphine (60 mg trois fois par jour) et d’antidépresseur tricyclique la nuit. S’il n’arrive pas à dormir ou s’il ressent des contractures musculaires sévères sur le côté droit du cou, il prend un comprimé de 5 mg de diazépam et, lorsque cela est nécessaire, une association paracétamol–codéine (dans le but d’éviter une céphalée sévère). Il a essayé les AINS, comme le diclofénac, l’ibuprofène, un inhibiteur sélectif de la COX-2, le célécoxib et d’autres, mais ceux-ci lui ont fait « vomir du sang » et ont provoqué des selles sanglantes en raison d’une irritation gastrique. Les médicaments lui provoquent de la constipation et il a développé un problème vésical : il a des difficultés à démarrer ses mictions (il peut parfois attendre 15 minutes avant le début de la miction). Il est très frustré et veut savoir pourquoi son état de santé ne peut pas être expliqué par qui que ce soit.

ÉTIOLOGIE

Une blessure du cou 2 ans et demi auparavant en coupant une branche d’un arbre.

EXAMEN CLINIQUE

En position debout, il n’y avait pas d’obliquité pelvienne ni de scoliose évidentes. Le patient précisait que la finesse de sa carrure était due à une perte de masse musculaire durant la période de 2 ans et demi écoulée depuis la blessure et qu’il avait perdu environ 12 kg. La palpation des muscles paraspinaux provoquait une douleur dans la région comprise entre C1 et C4 (en particulier sur le côté droit), et dans la région de T5. La marche sur la pointe des pieds et sur les talons était normale. Les réflexes ostéotendineux des membres supérieurs et inférieurs étaient normaux. Les réflexes cutanés plantaires étaient normaux, de même que la sensibilité vibratoire au niveau des coudes et des chevilles. La sensibilité à la piqûre était diminuée dans les membres supérieur et inférieur droits. Il a été noté une hyperesthésie du membre supérieur droit dans le pouce (C6), les quatrième et cinquième doigts (C8), la face ulnaire de l’avant-bras (T1) et la face médiale du bras droit (T2). Le toucher léger sur son visage ne provoquait aucune sensation anormale. Le test d’étirement du plexus brachial semblait être normal. La puissance musculaire des membres supérieurs et inférieurs semblait être normale. Le test de Hoffman était normal. La manœuvre de Valsalva ne provoquait pas de douleur rachidienne thoracique ou cervicale, mais les éternuements provoquaient de vives douleurs dans le cou.

La circonférence des avant-bras (10 cm sous le coude) était de 24 cm (gauche) et de 25 cm (droit) et celle des mollets était de 33 cm (gauche) et de 32,5 cm (droit).

Les amplitudes actives de mouvement du rachis cervical ont été mesurées à l’aide d’un instrument CROM (voir le tableau 70.1).

Tableau 70.1 Amplitudes de mobilité active du rachis cervical

Les amplitudes de mouvements du rachis thoracique étaient complètes et indolores.

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