7 Vascularisation

Système artériel

7.1 Artères méningées : rapports entre crâne et dure-mère

7.2 Vascularisation artérielle du cerveau et des méninges

7.3 Trajet de l’artère carotide interne et de l’artère ophtalmique

7.4 Vascularisation artérielle du cerveau : vue inférieure

7.5 Vascularisation artérielle du cerveau : coupe passant par le cercle (ou polygone) de Willis

7.6 Vascularisation artérielle du cerveau : vue frontale, hémisphères écartés

7.7 Vascularisation artérielle du cerveau : coupe coronale

7.8 Les différents types d’accident vasculaire cérébral

7.9 Schéma des artères à destinée cérébrale

7.10 Cercle (ou polygone) de Willis : schéma et illustration des vaisseaux in situ

7.11 Vascularisation artérielle du cerveau : vues latérale et médiale

7.12 Représentation en couleur des territoires parenchymateux des trois artères cérébrales

7.13 Angiographie par résonance magnétique : vues frontale et latérale

7.14 Angiographie de l’artère carotide interne

7.15 Système artériel vertébro-basilaire

7.16 Angiographie du système vertébro-basilaire

7.17 Vascularisation de l’hypothalamus et de l’hypophyse

7.18 Vascularisation artérielle de la moelle spinale : vue longitudinale

7.19 Artères spinales antérieure et postérieure et leur distribution

7.20 Vascularisation de la moelle spinale : coupe transverse

Système veineux

7.21 Méninges et veines cérébrales superficielles

7.22 Veines superficielles, méningées, diploïques et émissaires

7.23 Sinus veineux

7.24 Drainage veineux profond cérébral

7.25 Drainage veineux profond cérébral : rapports aux ventricules

7.26 Phase veineuse de l’angiographie carotidienne

7.27 Angiographie par résonance magnétique, phase veineuse : vues coronale (de face) et sagittale (de profil)

7.28 Drainage veineux du tronc cérébral et du cervelet

7.29 Drainage veineux de la moelle spinale

Figure 7.1 Artères Méningées : Rapports Entre Crâne et Dure-Mère

Les artères méningées sont situées dans la portion externe de la dure-mère, qu’elles vascularisent ainsi que les structures osseuses avoisinan-tes. Elles s’anastomosent avec les artères cérébrales. Le crâne comporte des sillons dans lesquels se logent les vaisseaux méningés. On comprend ainsi comment une fracture du crâne peut déchirer une artère méningée (en général, l’artère méningée moyenne), conduisant à l’accumulation de sang. Un tel hématome (extradural ou épidural) crée un effet de masse et provoque une élévation de la pression intracrânienne avec un risque de hernie cérébrale, en particulier sous le bord libre de la tente du cervelet. Des fractures modérées peuvent ainsi avoir de lourdes conséquences.

Figure 7.2 Vascularisation Artérielle du Cerveau et des Méninges

Les artères carotides internes (ACI) et les artères vertébrales ont une trajectoire ascendante dans le cou et entrent par la base du crâne pour irriguer le cerveau. Le trajet tortueux et les ramifications de ces artères (comme la bifurcation de l’artère carotide commune en artère carotide interne et artère carotide externe) produisent un flux turbulent et créent des conditions favorisant la formation d’athérosclérose en ces sites. La bifurcation de l’artère carotide commune est particulièrement vulnérable à la formation de plaques et à l’occlusion, menaçant d’ischémie la partie antérieure du cerveau : on parle alors d’accident vasculaire cérébral ischémique. L’ACI passe par le sinus caverneux. Lorsqu’une fistule carotido-caverneuse se crée, elle peut s’accompagner d’une compression des nerfs oculomoteur et trigé- miné avoisinants. L’étude du flux sanguin dans ces artères constitue un important outil diagnostique. À l’heure actuelle, elle est plutôt réalisée par association de l’angiographie par résonance magnétique nucléaire (ARM) et de l’échographie-Doppler plutôt que parartériographie.

Physiopathologie

Les deux artères carotides et les deux artères vertébrales vascularisent le cerveau et une partie de la moelle spinale. Les artères carotides prennent en charge la circulation antérieure, c’est-à-dire l’ensemble du prosencéphale sauf le lobe occipital et la face inférieure du lobe temporal. La bifurcation de l’artère carotide commune est le lieu habituel de la formation de plaque et d’athérosclérose, conduisant à une réduction progressive du flux sanguin dans l’hémisphère cérébral ipsilatéral. Des alertes sous la forme d’accidents ischémiques transitoires sont précurseurs d’accident vasculaire cérébral constitué. Le meilleur traitement est préventif : exercice physique, régime approprié, contrôle du poids, de la cholestérolémie et des médiateurs de l’inflammation. En cas de sténose serrée de l’artère carotide sur une plaque d’athérome, l’endartériectomie carotidienne peut être proposée pour retirer la plaque et restaurer un flux normal dans l’artère carotide. La décision d’opérer ou de donner un traitement médical conservateur est prise selon des critères précis déterminés d’après des études contrôlées. Des études évaluant l’intérêt des stents sont en cours.

Figure 7.3 Trajet de L’artère Carotide Interne et de L’artère Ophtalmique

L’artère ophtalmique est la première branche de l’ACI. Elle vas- cularise le globe oculaire, les muscles oculaires et les structures adjacentes. Cette artère est souvent impliquée dans les maladies cérébrovasculaires. En raison de sa situation, les emboles provenant de plaques athéromateuses se détachent des bifurcations carotidennes et migrent dans cette artère, se manifestant par une cécité ipsilatérale fugace lors des accidents ischémiques transitoires.

Figure 7.4 Vascularisation Artérielle du Cerveau : Vue Inférieure

Les circulations antérieure (artère cérébrale moyenne, ou ACM, et artère cérébrale antérieure, ou ACA) et postérieure (système vertébro-basilaire et ses branches terminales, les artères cérébrales postérieures ou ACP) sont illustrées ici. Le pôle temporal droit a été réséqué afin de montrer le trajet de l’ACM dans le sillon latéral. Le cercle de Willis (constitué par les deux ACA, les deux ACM, les deux ACP et les deux artères communicantes antérieure et postérieure) entoure la région hypothalamique. Le cercle de Willis permet la libre circulation du flux sanguin entre les axes antérieur et postérieur des deux côtés, mais reste cependant généralement insuffisant pour compenser l’occlusion d’une de ces artères.

Physiopathologie

Le système vertébro-basilaire fournit la circulation postérieure du cerveau et irrigue le tronc cérébral, une partie du diencéphale, ainsi que les lobes occipitaux et la face inférieure des lobes temporaux. Les deux ACP sont les artères terminales du système vertébro-basilaire. Un infarctus dans le territoire d’une ACP donne une lésion du lobe occipital ipsilatéral incluant les berges supérieure et inférieure de la scissure calcarine. Il en résulte une « cécité » controlatérale sous la forme d’une hémianopsie homonyme controlatérale. Une préservation de la macula est possible s’il existe des anastomoses fonctionnelles de l’ACM avec la circulation postérieure.

Figure 7.5 Vascularisation Artérielle du Cerveau : Coupe Passant Par le Cercle (Ou Polygone) de Willis

Le cercle de Willis et le trajet des artères choroïdiennes sont représentés ici. Les artères responsables de l’apport sanguin au cerveau sont des artères terminales qui n’ont pas d’anastomose suffisante avec les autres artères pour pallier l’obstruction éventuelle de l’une d’entre elles. Par conséquent, l’occlusion d’une artère vascularisant un territoire cérébral spécifique se traduit par un déficit neurologique spécifique.

Physiopathologie

L’obstruction de l’origine de l’ACM est moins fréquente que celle de l’une de ses branches, mais elle illustre l’importance de sa vascularisation. Elle est la conséquence d’une migration embolique plutôt que de la formation d’une thrombose in situ ou sur une plaque d’athérome. Elle conduit à une hémiplégie controlatérale (évoluant vers la spasticité), une paralysie faciale centrale controlatérale (prédominant sur le facial inférieur), une hémianopsie homonyme controlatérale, une hémianes- thésie controlatérale et une aphasie globale s’il s’agit de l’ACM gauche. Peuvent également survenir une anosognosie (incapacité à reconnaître son état), une négligence controlatérale et une désorientation spatiale.

Figure 7.6 Vascularisation Artérielle du Cerveau : Vue Frontale, Hémisphères Écartés

Le trajet et les branches des ACA sur la ligne médiane sont bien visibles lorsque les hémisphères sont écartés. L’ACA vascularise les parties médiales des cortex sensoriel et moteur qui contiennent les afférences et efférences du membre inférieur controlatéral. Un accident vasculaire cérébral dans le territoire de l’ACA a pour conséquence un déficit neurologique du membre inférieur controlatéral. Le sillon latéral étant dégagé, le trajet latéral de l’ACM est bien mis en évidence ainsi que la distribution de ses branches à l’ensemble de la convexité hémisphérique. Les infarctus dans le territoire des branches terminales de l’ACM sont responsables d’un déficit neurologique du membre supérieur controlatéral et, du côté gauche, d’aphasie ou altération du langage. Les infarctus cérébraux plus proximaux, dans le territoire des branches vascularisant la capsule interne, provoquent une hémiplégie complète controlatérale avec paralysie faciale, prédominant dans sa partie inférieure; en effet, les fibres corticospinales et corticomotrices passant par le bras postérieur de la capsule interne et des fibres corticobulbaires passant par le genou de la capsule interne ont été lésées.

Physiopathologie

L’ACA naît de l’artère carotide interne à l’endroit où elle se divise en ACM. Elle vascularise la partie médiale du prosencéphale. L’occlusion survient le plus souvent par mécanisme embolique, mais aussi par vasospasme sur hémorragie méningée, ou hernie sous-falcorielle. Si l’ACA est occluse en distal par rapport à l’artère de Heubner, il en résulte une parésie spastique et une hypoesthésie du membre inférieur controlatéral. Si le territoire de l’artère de Heubner est impliqué, en cas d’occlusion plus proximale, le membre supérieur est également touché. S’y ajoutent une faiblesse du sphincter interne de la vessie, des signes frontaux et une déviation conjuguée des yeux vers la lésion (atteinte de l’aire frontale supérieure)

Figure 7.7 Vascularisation Artérielle du Cerveau : Coupe Coronale

L’ACM est la branche terminale principale de l’ACI. Elle emprunte la fissure latérale (ou scissure de Sylvius), procurant des branches à la fois aux structures profondes et à la convexité du cortex cérébral. Les artères I enticulo-striées, qui sont des branches très fines de l’ACM, vascularisent les ganglions de la base (ou noyaux gris centraux) et la capsule interne. Un accident vasculaire cérébral dans ce territoire artériel se traduit classiquement par une hémiplégie controlatérale spasti- que prédominant au membre supérieur et une aphasie (à gauche).

Figure 7.8 Les Différents Types D’accident Vasculaire Cérébral

On décrit les accidents vasculaires cérébraux (AVC) i schémique et hémorragique. Les AVC ischémiques sont d’origine thrombotique, embolique ou hypoxique. Les AVC hémorragiques comprennent les hémorragies méningées (anévrysmes rompus) et les hématomes cérébraux (sur hypertension artérielle ou lors de la prise de médicaments anticoagulants, par exemple).

Figure 7.9 Schéma des Artères à Destinée Cérébrale

Ce schéma représente l’ensemble des voies d’apport artériel au cerveau au milieu du schéma. On y voit particulièrement bien les séparations entre avec leurs anastomoses. Le cercle de Willis est représenté tout en haut et système antérieur (ACM et ACA) et postérieur (vertébro-basilaire et ACP).

Figure 7.10 Cercle (Ou Polygone) de Willis : Schéma et Illustration des Vaisseaux In Situ

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