Chapitre 7 Traitement manuel des stabilisateurs actifs de l’épaule

De nombreux muscles peuvent être considérés comme ligaments actifs de l’épaule. Ils ont parfois autant d’importance que les très renommés « muscles de la coiffe », c’est-à-dire : les petit rond, subscapulaire, supra- et infra-épineux.

Pour nous, tous les muscles périarticulaires de l’épaule sont dignes d’intérêt et l’on ne doit pas se limiter aux muscles de la coiffe.

Leur manipulation précise permet d’obtenir :

• une sédation de la douleur ;

• une récupération de la mobilité ;

• un effet sur la pression intra-articulaire ;

• une meilleure répartition du liquide synovial ;

• une meilleure cohésion ostéo-articulaire ;

• une meilleure coordination musculaire ;

• une ré-information proprioceptive centrale ;

• une rétroaction neurale.

Remarque: Dans notre routine, nous préférons commencer par manipuler les ligaments actifs, c’est-à-dire tous les muscles gravitant autour de l’épaule, et seulement après libérer les contraintes capsulosynoviales.

Il va de soi que, comme dans toutes les recommandations générales, il existe des exceptions. Elles sont à apprécier en fonction des douleurs et de l’état général du patient.

Le supra-épineux

Rappels

Voir la figure 7-1.

Fig. 7-1 Muscle supra-épineux.

Origine

Il trouve son origine sur :

• la scapula, la fosse supra-épineuse ;

• le fascia supra-épineux.

Direction

Elle est horizontale et latérale. Le tendon passe sous l’acromion et grâce à une bourse séreuse, il glisse sur la capsule à laquelle il adhère.

Terminaison

Elle se situe sur l’humérus, sur le tubercule majeur à sa facette supérieure.

Pour mieux palper l’insertion humérale du supra-épineux, on demande au patient, dans la mesure du possible, de mettre le dos de sa main sur la fesse homolatérale, ce qui tend son attache humérale. Le simple fait de commencer le mouvement est souvent suffisant pour mettre en tension le muscle et son tendon.

Rôle

Il coapte la tête humérale dans la glène. C’est un tenseur articulaire qui recentre la tête humérale.

Dans certains mouvements et certaines positions, on peut dire qu’il oriente la tête humérale.

Il a longtemps était considéré comme le « starter » de la gléno-humérale. À l’heure actuelle, cette notion est contestée, mais son rôle de centrage de la tête humérale lui confère ce rôle de « starter positionnel ». Il peut aussi jouer le rôle de ménisque articulaire. Il renforce la bourse synoviale sous-acromiale. C’est un tenseur capsulaire qui contrebalance l’action du subscapulaire.

Innervation

Il est innervé par le nerf suprascapulaire issue de C4 et C5 ; c’est une branche du plexus brachial.

Vascularisation

Il est vascularisé par l’artère suprascapulaire, branche de la thyro-cervicale.

Palpation

Elle est facile à sa partie scapulaire, il suffit de repérer l’épine scapulaire et de se mettre au-dessus, à ce niveau le corps musculaire est long. Mais au fur et à mesure qu’on s’approche de l’articulation acromio-claviculaire, le muscle s’amincit et devient tendineux pour se perdre sous l’acromion et devenir plus difficile à sentir.

On peut mieux le palper à nouveau quand il ressort de la gouttière subacromiale pour se diriger sur le tubercule majeur. Toujours dans la mesure du possible, on demande au patient de se mettre la main dans le dos.

Rapports utiles

Le supra-épineux est recouvert par le trapèze, et dans sa partie latérale par l’articulation acromio-claviculaire et son ligament.

Notons qu’il existe une gouttière importante à explorer constituée par :

• l’épine de l’omoplate ;

• l’acromion ;

• la clavicule ;

• l’apophyse coracoïde.

C’est à ce niveau qu’on peut trouver des fixations qui échappent le plus souvent aux investigations iconographiques et palpatoires classiques. C’est la gouttière supra-spino-acromiale.

Clinique

Le port des charges lourdes sur l’épaule peut affecter le supra-épineux et provoquer une tendinite et une compression du nerf suprascapulaire. Les chutes sur l’épaule, le coude et la main créent souvent des lésions du muscle supra-épineux.

Techniques

En latérocubitus

Vous vous placez de trois quarts ou derrière le patient. Celui-ci est en latérocubitus du côté opposé à l’épaule douloureuse, la main de l’épaule concernée posée en pronation sur l’avant-bras qui repose sur la table.

Aponévrose du supra-épineux

Rappelons que le supra-épineux s’insère sur son aponévrose qui n’a pas qu’un rôle de recouvrement, comme les fascias.

Placez un pouce dans la fosse supra-épineuse, à la recherche de zones de moindre glissement, entre le muscle supra-épineux et son aponévrose.

Cherchez à restaurer une bonne mobilité aponévrotico-musculaire. En général, les zones de fixation crissent sous les doigts.

C’est le plus souvent là où le muscle se rétrécit latéralement qu’on trouve les fixations (fig. 7-2).

Fig. 7-2 Technique de l’aponévrose du muscle supra-épineux.

Gouttière supra-spino-acromiale

Placez un pouce ou un doigt selon la morphologie du patient dans la gouttière subacromiale entre l’acromion, la clavicule et la partie postérieure de l’apophyse coracoïde.

De votre thorax, poussez gentiment l’épaule en avant et en direction craniale, tout en enfonçant légèrement et progressivement votre pouce dans la gouttière. Dans les cas hyperalgiques, demandez au patient d’exécuter lui-même le mouvement.

Faites glisser latéralement votre pouce dans cette gouttière à la recherche de petites surfaces indurées et fibreuses pour les relâcher d’abord directement et ensuite en induction.

Demandez ensuite au patient de mobiliser son bras dans un premier temps en abduction et ensuite en antépulsion, toujours dans des amplitudes non douloureuses (fig. 7-3).

Fig. 7-3 Technique de la gouttière supra-spino-acromiale.

Insertion sur le tubercule majeur

Pour mieux la sentir, demandez au préalable au patient (toujours dans la mesure du possible) de diriger un court instant le dos de sa main en direction lombosacrée. Placez un pouce dans la fosse supra-épineuse et l’autre entre l’acromion et le tubercule majeur. Dites au patient de mobiliser lui-même sans douleur l’épaule, en abduction et antépulsion, sa main reposant toujours sur l’avant-bras posé sur la table.

Pendant ce mouvement, faites jouer le tendon d’insertion sur le tubercule majeur et le corps musculaire dans la fosse épineuse. Le patient dose chaque mouvement qu’il fait pour rester dans les amplitudes non-douloureuses.

On peut aussi, pendant le mouvement, maintenir l’épine de l’omoplate quand le patient effectue une antépulsion de l’épaule pour étirer le tendon.

À la fin, réalisez un étirement direct des deux pouces et finissez par une induction (fig. 7-4).

Fig. 7-4 Technique de l’insertion sur le tubercule majeur.

Bourse séreuse subacromiale

On essaie de créer une séparation entre l’acromion et la tête humérale qu’on maintient quelques secondes.

Le patient est dans la même position, de l’index et du médius d’une main vous fixez l’acromion. Demandez au patient de réaliser une antépulsion et de la maintenir. De l’autre main, vous augmentez l’étirement acromio-huméral (fig. 7-5).

Fig. 7-5 Technique sur la bourse subacromile en latérocubitus.

En décubitus

Bourse séreuse subacromiale

Placé de trois quarts ou derrière le patient, positionnez le pouce ou le doigt d’une main dans la gouttière subacromiale, pendant que l’autre main fait mouvoir le membre supérieur en adduction-rotation latérale.

Essayez d’infiltrer le plus profondément possible et avec délicatesse votre pouce ou votre doigt dans la gouttière subacromiale. C’est souvent dans ce passage que l’on trouve des zones de rugosité, de frottement et de micro-adhérences (fig. 7-6).

Fig. 7-6 Technique sur la bourse subacromiale en décubitus.

La peau

Les techniques cutanées fonctionnent surtout au niveau de la fosse supra-épineuse et sur le bord cranial de la scapula. La peau de la partie médiale du bord cranial de la scapula correspond au système hépatobiliaire. Ce sont les branches postérieures sensitives dorsales et le nerf supra-épineux qui permettent d’obtenir un effet sur le muscle supra-épineux et le foie (fig. 7-7).

Fig. 7-7 Technique cutanée sur le supra-épineux.

L’infra-épineux

Moins célèbre que le supra-épineux dans la description de la pathologie de l’épaule, il joue comme tous les muscles gravitant autour de la scapulo-humérale un rôle dans les douleurs de l’épaule. Notons qu’il partage le même système vasculonerveux que le supra-épineux (fig. 7-8).

Fig. 7-8 Muscle infra-épineux.

Rappels

Origine

Il trouve son origine sur :

• la fosse infra-épineuse ;

• l’aponévrose infra-épineuse.

Direction

Horizontale et médiale, il se confond avec la capsule. Il parcourt la gouttière infra-spino-acromiale.

Terminaison

Il se termine sur le tubercule majeur à sa facette moyenne.

Pour mieux palper l’insertion de l’infra-épineux sur le tubercule majeur, on demande au patient quand c’est possible de mettre son bras en adduction-rotation latérale.

Innervation

Le plexus brachial (racines C4–C5), donnant le nerf suprascapulaire ; c’est le même nerf que pour le supra-épineux.

Vascularisation

Passe l’artère suprascapulaire, branche de la thyrocervicale.

Rôle

Le muscle infra-épineux :

• applique la tête humérale ;

• renforce la capsule gléno-humérale ;

• c’est un rotateur latéral.

Techniques

En latérocubitus

Aponévrose de l’infra-épineux

Le patient repose sur le côté opposé à traiter. La main de l’épaule douloureuse repose en pronation sur l’avant-bras placé sur la table.

Placez vos deux pouces sous l’épine de l’omoplate et cherchez bien les zones de moindre glissement en faisant jouer l’aponévrose sur le muscle. Rappelons que le jeu musculo-aponévrotique est important, l’absence de glissement peut provoquer des contractures musculaires et des désinformations proprioceptives. Elles sont transmises petit à petit sur le tendon et la zone d’insertion humérale (fig. 7-9).

Fig. 7-9 Technique de l’aponévrose de l’infra-épineux.

Tendon de l’infra-épineux

Le patient est couché sur le côté sain. Situé derrière lui, vous positionnez un pouce dans la fosse infra-épineuse pour fixer le corps musculaire ou l’étirer en direction médiale (fig. 10).

Fig 7-10 Technique du tendon de l’infra-épineux (latérocubitus).

Placez un doigt sur la facette moyenne du tubercule majeur pour étirer le tendon d’insertion et le tubercule majeur en direction latérale. Demandez au patient d’effectuer un mouvement de l’épaule selon deux directions :

• 1/latéralement, dans l’axe du tendon d’insertion ;

• 2/cranialement, en abduction.

En décubitus

Placez vous soit de trois quarts, soit à la tête du patient. Un pouce est posé sur le corps de l’infra-épineux et l’autre sur son tendon d’insertion humérale.

Demandez au patient, l’avant-bras fléchi, de réaliser des mouvements de rotation médiale et latérale que vous accompagnez ou que vous freinez pour augmenter la tension tendineuse.

Cette technique d’étirement tendineux peut se faire aussi en mettant les deux pouces sur le tendon (fig. 7-11).

Fig. 7-11 Technique du tendon de l’infra-épineux (décubitus).

Gouttière infra-spino-acromiale

Après avoir manipulé le corps du muscle infra-épineux, nous allons manœuvrer la partie du muscle qui se rétrécit sous l’épine de l’omoplate et l’acromion. Cette technique ressemble à celle que nous avons utilisée pour le supra-épineux, mais notre doigt parcourt la portion sub-spinale et subacromiale de la scapula.

Le patient repose sur le côté opposé à l’épaule à traiter dans la position classique des manipulations de l’épaule.

Placé derrière le patient, posez une main sur la partie antéromédiale de la tête humérale pour la ramener contre la scapula en direction médiale. Nous cherchons à raccourcir la zone d’insertion musculotendineuse pour mieux l’explorer.

Positionnez un pouce ou un doigt sous l’épine de la scapula pour l’amener progressivement vers la cavité glénoïdale, faites jouer les tissus de médial à latéral et de cranial à caudal.

Vous serez surpris par le nombre de micro-fixations que l’on découvre (fig. 7-12).

Fig. 7-12 Technique de la gouttière infra-spino-acromiale.

Grande incisure scapulaire

On l’appelle aussi l’échancrure spinoglénoïdale. Elle fait suite au tunnel acromiospinal où le tendon de l’infra-épineux vient se glisser pour atteindre la facette supérieure du grand tubercule huméral. C’est un lieu de passage et d’insertion musculaire pour l’infrascapulaire et aussi pour le nerf et l’artère suprascapulaires.

Vous êtes installé derrière le patient qui repose sur le côté opposé à l’épaule concernée. Il place sa main sur la table ou sur son avant-bras.

D’une main, vous allez légèrement ramener l’articulation de l’épaule en arrière et cranialement.

Vous enfoncez le pouce ou un doigt de l’autre main délicatement sous l’épine de l’omoplate, jusqu’à la grande incisure scapulaire.

Effectuez quelques étirements d’abord en directement caudale puis médiale. Exécutez quelques rotations du pouce ou d’un doigt dans la gouttière, une fois les mécanorécepteurs bien stimulés, faites une induction (fig. 7-13).

Fig. 7-13 Technique de la grande incisure scapulaire.

Remarque: C’est une technique qui concerne à la fois le muscle infra-épineux, l’artère suprascapulaire et particulièrement le nerf suprascapulaire qu’on manipule aussi dans l’incisure scapulaire située plus cranialement.

Le petit rond

Rappels

Voir la figure 7-14.

Fig. 7-14 Muscle petit rond.

Origine

Il trouve son origine sur le bord latéral de la scapula, au-dessus du grand rond.

Direction

Elle est latérale et craniale.

Terminaison

Il se termine sur l’humérus, facette inférieure du tubercule majeur, par un tendon solide.

Innervation

Il est innervé par les C5–C6, nerf axillaire.

Vascularisation

L’artère circonflexe scapulaire passe dans l’espace axillaire médial.

Rôle

Le muscle petit rond :

• applique la tête humérale contre la glène ;

• est un rotateur latéral (cette action est peu puissante).

Rapports remarquables

Il recouvre la longue portion du triceps. Il est recouvert par le deltoïde.

Technique

En latérocubitus

Selon la position classique, le patient repose sur la table sur le côté opposé à traiter, la main en pronation, appuyée sur l’avant bras posé sur la table (fig. 7-15).

Fig. 7-15 Technique du petit rond en latérocubitus.

On place un pouce sur la partie caudale du tubercule majeur et avec les doigts de l’autre main, on agit selon trois modalités :

• pendant que le patient effectue une abduction du bras on retient le bord axillaire de la scapula ;

• on étire le bord axillaire de la scapula médialement, tout en accentuant l’abduction de l’humérus. Il faut bien focaliser le mouvement de votre pouce sur le tubercule majeur ;

• on fait jouer aussi cranialement et caudalement la jonction musculotendineuse tout près de l’humérus. Essayez aussi de séparer les fibres craniales du petit rond des fibres caudales de l’infra-épineux.

Remarque : En réalité, on manipule ensemble le petit rond et l’infra-épineux : c’est cependant important de différencier leurs fibres musculaires pour ne pas manquer quelques micro-fixations. C’est grâce à cette précision que nous obtenons de bons résultats.

À la fin, on réalise une manœuvre en écartement-induction des muscles infra-épineux et petit rond.

Manœuvre en écartement-induction

Dans la même position, on place un pouce contre le bord caudal de l’infra-épineux et l’autre contre le bord cranial du petit rond. Quand le patient effectue son abduction du bras, on sépare les deux muscles en induction (fig. 7-16).

Fig. 7-16 Technique du petit rond en écartement-induction.

Élévateur de la scapula

Rappels

Voir la figure 7-17.

Fig. 7-17 Muscle élévateur de la scapula.

Origine

Il trouve son origine sur les vertèbres cervicales, les processus transverses de C1 à C4 sur leurs tubercules postérieurs.

Direction

Elle est caudale et latérale.

Terminaison

Il se termine sur :

• l’angle supérieur de la scapula ;

• la partie adjacente du bord médial de la scapula ;

• il est recouvert par le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien.

Innervation

Il est innervé par les C4-C5, nerf dorsal de la scapula.

Vascularisation

Elle est complexe, on peut retenir le tronc thyro-cervical et l’artère cervicale superficielle.

Rôle

Il attire cranialement et médialement l’angle supérieur de la scapula, ce qui repousse l’angle inférieur de la scapula latéralement et fait basculer la scapula.

Il incline faiblement le cou quand la scapula est fixe.

Clinique

Son attache sur l’angle supérieur de la scapula est très souvent douloureuse dans les affections vésiculaires et hépatiques. C’est une relation bien connue de notre monde ostéopathique.

Il existe un nerf perforant traversant l’insertion de l’élévateur de la scapula sur l’angle supérieur, il est souvent très sensible.

Ses attaches sur les processus transverses des quatre premières cervicales mettent en relation la colonne cervicale et la scapula. Leur irritation peut provoquer des cervicalgies postérieures superficielles accompagnées d’un point douloureux scapulaire.

En dehors de toute notion traumatique, suspectez une atteinte hépatobiliaire.

Les relations viscérales classiques sont la vésicule biliaire pour le côté droit et le pancréas pour le côté gauche.

Technique

En décubitus

Installé à la tête du patient, placez la pulpe des doigts proximaux sur les processus transverses des cervicales, l’occiput du patient reposant sur votre paume.

Le pouce de l’autre main se positionne sur l’angle supérieur de la scapula qu’il repousse caudalement et latéralement avec délicatesse, pensez au nerf perforant.

En fin de mouvement, demandez au patient de faire glisser sa main caudalement sur la table, le long du fémur pour augmenter l’effet d’étirement.

On peut aussi imprimer au cou un léger mouvement de flexion latérale-rotation controlatérale pour augmenter la tension des attaches musculaires.

Remarque: Nous décrirons des manipulations plus précises de ses attaches cervicales dans un ouvrage à paraître sur la colonne vertébrale.

En latérocubitus

Dans la position classique, le patient repose sur le côté opposé à traiter. Posez vos deux pouces, côte à côte, sur l’angle supérieur de la scapula. Demandez au patient d’antéfléchir l’épaule et de la diriger caudalement (fig. 7-18).

Fig. 7-18 Technique de l’élévateur de la scapula en latérocubitus.

En procubitus

Effectuez un étirement-induction cutané en regard de l’insertion sur l’angle supérieur. Il a pour effet de diminuer la sensibilité du nerf perforant.

Attention en cas de problème hépatique, la peau est très sensible à ce niveau. Il est bon d’effectuer doucement une technique cutanée en induction (fig. 7-19).

Fig. 7-19 Technique de l’élévateur de la scapula en procubitus.

Les rhomboïdes

Rappels

Voir la figure 7-20.

Fig. 7-20 Muscles rhomboïdes.

Origine

Ils trouvent leur origine :

• pour le petit rhomboïde, les épineuses de C6 et C7 ;

• pour le grand rhomboïde, les épineuses de D1 à D5.

Direction

Elle est oblique latérale et caudale.

Terminaison

Ils se terminent sur la scapula, à son bord médial.

Innervation

Ils sont innervés par C4-C5, le nerf dorsal de la scapula.

Vascularisation

Ils sont vascularisés par l’artère thoracodorsale, branche de la subscapulaire issue de l’axillaire.

Rôle

Ces deux muscles peuvent être confondus, ils appliquent la scapula contre la cage thoracique. Ils attirent médialement la scapula. Ils sont les antagonistes du dentelé antérieur.

Particularité

L’insertion scapulaire du petit rhomboïde est très proche de l’élévateur de la scapula, il est parfois difficile de ne pas les impliquer lors de leurs manipulations.

Relations viscérales

Ce sont :

• le foie pour le petit rhomboïde ;

• les organes intrathoraciques pour les deux rhomboïdes.

Remarque: La manipulation de ces muscles s’inscrit dans un contexte plus global, c’est en les associant avec les autres techniques de l’épaule que leur manipulation est efficace. Leur relâchement apporte un confort général, ce ne sont pas des muscles spécifiquement associés à une fixation ostéoarticulaire précise.

Technique

En latérocubitus

Selon les mêmes modalités de la position de routine, le patient repose sur le côté opposé au bras concerné.

Placez vos pouces sur le bord médial de la scapula, en faisant varier leur appui de cranial à caudal.

Demandez au patient de fléchir et d’antépulser l’épaule, accompagnez ce mouvement de vos deux pouces. Cherchez bien les points de micro-adhérences ou d’indurations pour les libérer en induction (fig. 7-21).

Fig. 7-21 Technique du rhomboïde en latérocubitus.

En décubitus

Placez les doigts d’une main sur le bord médial de la scapula et de l’autre vous amenez le membre supérieur homolatéral en abduction, rotation latérale.

En cas d’épaule douloureuse, vous demandez au patient de réaliser progressivement lui-même le mouvement.

En procubitus

Le patient repose sur la table, les membres supérieurs pendant en dehors de la table.

De vos pouces ou de vos doigts, vous entraînez la scapula latéralement. Demandez au patient à la fin du mouvement d’étirer son bras, comme s’il voulait toucher le sol de ses doigts.

À ce niveau cherchez aussi les petits filets nerveux dans le derme et l’hypoderme. Leur manipulation permet d’avoir un effet hépatobiliaire (fig. 7-22).

Fig. 7-22 Technique du rhomboïde en procubitus.

Le grand rond

Rappels

Voir la figure 7-23.

Fig. 7-23 Muscle grand rond.

Origine

Il trouve son origine sur :

• la scapula, à son angle inférieur et à sa partie adjacente ;

• le bord médial de la scapula.

Direction

Elle est oblique latérale et craniale.

Terminaison

Il se termine sur l’humérus :

• dans le sillon intertuberculaire à sa lèvre interne, proche de la crête du tubercule mineur ;

• en arrière de l’attache du grand dorsal, leurs fibres d’insertion se rejoignent.

Innervation

Il est innervé par le nerf thoraco-dorsal, issu du nerf subscapulaire (C6–C7).

Vascularisation

Il est vascularisé par l’artère subscapulaire, branche de l’artère axillaire.

Rôle

Il sert à :

• la rétroversion médiale du bras, accompagnée d’une petite rotation médiale ;

• l’adduction.

Particularités

C’est le jumeau du grand dorsal, il est vraiment difficile de différencier leurs insertions proximales sur l’humérus.

Cette gémellité en fait un muscle « viscéral » en relation avec les organes sub-diaphragmatiques, en particulier les reins et l’intestin.

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