Chapitre 24 Éléments de diagnostic

Examen clinique de la main et du poignet

Au niveau de la main et du poignet, de très nombreux éléments anatomiques ont une situation très superficielle. Leur inspection et leur palpation présentent un grand intérêt diagnostique.

Revêtement cutané

Il faut apprécier l’épaisseur et la souplesse de la peau. Généralement, plus la peau est épaisse moins la mobilité est bonne.

L’ampleur cutanée doit être évaluée. À la face dorsale de la main et des doigts, il est normalement possible de créer un pli de peau conséquent.

Les cicatrices cutanées doivent être inventoriées attentivement, car elles peuvent constituer un élément limitant la mobilité articulaire.

La main est sans doute la zone du corps ou l’élasticité cutanée conditionne le plus la mobilité musculo-squelettique. Une cicatrice ou une adhérence peut entraver de manière spectaculaire la fonction de la main.

Circulation artério-veineuse

En dehors même d’une pathologie vasculaire, l’étude de la circulation de la main permet d’expliquer certaines douleurs ou certaines dysfonctions vasomotrices.

Coloration

On notera : pâleur, rougeur ou cyanose.

Circulation artériolaire distale

Elle est appréciée par la vitesse de recoloration du lit unguéal, préalablement exprimé par une pression.

Pouls

Le classique pouls radial est pris dans la gouttière du pouls. L’artère radiale reste également palpable après sa sortie de la tabatière anatomique, à la partie proximale de la face dorsale de la première commissure.

Le pouls ulnaire peut être recherché à l’entrée du canal de Guyon.

Les artères collatérales des doigts sont palpables à la base du doigt, immédiatement en avant de la ligne cutanée dorso-palmaire, chez les sujets à téguments souples et à pouls bien frappé.

Test d’Allen

C’est un test qui vise à évaluer la fonction des artères de la main. Il permet d’apprécier grossièrement lequel des deux troncs principaux (radial et ulnaire) est prédominant dans les vascularisations artérielles de la main.

Il se pratique de la façon suivante :

• on demande au patient de mettre l’avant-bras verticalement, du côté à tester ;

• on comprime les artères radiale et ulnaire et on demande au patient de serrer plusieurs fois le poing, puis de relâcher sa contraction et de laisser la main s’ouvrir, sans porter les doigts en hyperextension ;

• la paume étant alors exsangue, on obtient un blanchiment net de la main, signe d’une vidange du contenu sanguin, par le retour veineux ;

• on abaisse alors le bras tout en relâchant la compression d’une seule des deux artères. Si la main et les doigts se recolorent rapidement, cela signifie que l’artère relâchée est perméable et fonctionnelle ;

• la manœuvre est alors recommencée depuis le début pour l’autre artère.

Parfois, un territoire peut rester pâle et signer l’oblitération ou la baisse de débit dans l’artère considérée ou dans l’une de ses branches terminales.

La prédominance de l’artère radiale est fréquente.

Un examen similaire peut être pratiqué à la base de chaque doigt pour apprécier la valeur des deux artères collatérales palmaires (fig. 24-1).

Fig. 24-1 Test d’Allen.

Circulation de retour

Elle est plus difficile à apprécier. La cyanose localisée est un signe de stase veineuse.

Toutefois, l’œdème est la manifestation la plus banale des troubles de la circulation de retour. C’est au dos de la main et des doigts qu’il est le plus aisément observable. Évident lorsqu’il est massif, il efface juste les reliefs osseux des métacarpiens lorsqu’il est moins marqué. Lorsqu’il est minime, il peut simplement faire perdre à la peau les ridules transversales qu’elle présente normalement.

Muscles et tendons

Synovites tendineuses

Les atteintes téno-synoviales peuvent se manifester à l’examen par une sensation de crépitations, de ressauts ou de blocages perçus par le patient. Plus souvent, il faut rechercher une tuméfaction caractéristique sur le trajet du tendon considéré.

Problèmes de course tendineuse

Ils concernent les rétractions tendino-musculaires et le doigt à ressaut.

Épreuve de Bunnel

Ce test est utile en cas de limitation des mouvements des articulations interphalangiennes. Il permet de faire la différence entre une fixation d’origine capsulo-ligamentaire ou musculaire.

Cette manœuvre vise à dépister une rétraction éventuelle des muscles intrinsèques de la main (interosseux et lombricaux).

L’épreuve de Bunnel consiste à maintenir la métacarpo-phalangienne en extension, ce qui rend impossible la flexion des articulations interphalangiennes.

À l’inverse, la mise en flexion de la métacarpo-phalangienne détend les muscles intrinsèques et la flexion interphalangienne devient possible.

Doigt à ressaut

Le doigt à ressaut est une cause fréquente de douleurs des doigts ou au niveau de la paume, lors des mouvements de flexion et d’extension des doigts. Cette gêne ou cette douleur est en règle générale plus importante le matin au réveil.

Dans sa forme typique, il est responsable d’un phénomène de blocage intermittent du tendon fléchisseur dans sa gaine (poulie). Il peut également se traduire par des douleurs isolées, ou un blocage complet du doigt en flexion ou en extension. Il peut concerner un ou plusieurs doigts, dont le pouce.

Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique et les examens sont habituellement inutiles.

Le plus souvent, il est dû à une inflammation de la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur.

Cette inflammation peut créer un véritable nodule à l’intérieur du tendon qui va progressivement constituer un obstacle mécanique à la mobilisation du doigt.

Ce nodule peut être perçu à la paume, généralement en regard du pli de flexion palmaire distal.

On trouve souvent le doigt à ressaut chez les patients dits arthrosiques, avec des atteintes au niveau cervical.

Lorsque le phénomène est ancien et évolué, il peut aussi s’accompagner d’une raideur articulaire.

Dans les formes anciennes, les tendons sont parfois abîmés et fragiles.

Il existe aussi une forme particulière de doigt à ressaut, congénitale, se révélant dans la petite enfance.

Ruptures tendineuses

Il est réalisé une exploration des muscles longs fléchisseurs des doigts. Les deux tests suivants explorent l’état des muscles fléchisseurs, pour déterminer l’intégrité de leur appareil tendineux ou leur fonctionnement.

Tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts

Tenez les doigts du patient en extension, à l’exception du doigt à étudier, afin d’isoler le tendon du muscle fléchisseur superficiel. Stabilisez la phalange proximale du doigt à examiner et demandez ensuite au patient de le fléchir au niveau de l’interphalangienne proximale.

S’il peut le faire, le tendon du muscle fléchisseur superficiel est intact. S’il n’y arrive pas, le tendon peut être sectionné ou absent.

Tendon du muscle fléchisseur profond des doigts

Pour l’étudier, il faut isoler l’articulation interphalangienne distale dont la mobilité en flexion est sous la seule dépendance de ce tendon.

Immobilisez l’articulation métacarpo-phalangienne et l’interphalangienne proximale en extension, puis demandez au patient de fléchir le doigt au niveau de l’interphalangienne distale.

S’il est capable de le faire, le tendon est fonctionnel. S’il n’y arrive pas, le tendon est sectionné ou le muscle est dénervé.

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