Chapitre 7 Responsabilité civile professionnelle en chirurgie orthognathique

D. Cantaloube, L. Chikhani

Plan du chapitre

Introduction 158

Dossier médical 158

Consultations spécialisées 159

L’information 159

Le dossier d’hospitalisation et l’intervention 159

Les complications génératrices de dommage 160

Conclusion 162

En expertise civile, il y a du grand classique et des « histoires de chasse ».

Pour avoir vécu et assisté à ces deux genres, nous avons tenté sans prétention de réunir nos souvenirs et nos expériences.

Mais tout en gardant en mémoire la fameuse phrase de Céline :

« … L’expérience est une lanterne qui n’éclaire que celui qui la porte … »

Introduction

La chirurgie orthognathique est de nos jours une pratique de plus en plus fréquente.

Les ostéotomies maxillaires et/ou mandibulaires étaient relativement rares il y a 30 ans et étaient réalisées quasiment exclusivement en milieu hospitalier. Elles étaient plutôt « mono-maxillaires » que maxillo-mandibulaires et mandibulaires plus que maxillaires.

Actuellement, elles font partie de l’activité courante et classique d’un chirurgien maxillo-facial installé en libéral.

Ce changement s’explique par les progrès de l’anesthésie et de l’orthodontie mais également par une meilleure connaissance et une meilleure formation des praticiens à cette chirurgie, geste fréquemment renouvelé. Les patients ont également un plus grand accès à l’orthodontie qui considérablement évolué ces dernières années vers une vision plus chirurgicale de la prise en charge.

L’orthodontiste voit les solutions chirurgicales, les évoque, les préconise alors qu’il y a quelques années, il restait cantonné à des solutions purement orthopédiques.

En chirurgie orthognathique, on peut comprendre que la responsabilité civile peut concerner à des degrés divers les chirurgiens maxillo-faciaux, les orthodontistes voire les anesthésistes. Il n’est pas rare que ces praticiens soient « condamnés » in solidum, c’est-à-dire de concert, tant leurs relations sont étroites.

Pour mémoire, la reconnaissance d’une responsabilité médicale repose sur le trépied dommage, faute, avec nécessité d’un lien de causalité entre les deux.

Autant le dommage est une appréciation technique assez facile à mettre en évidence, autant la faute (terme juridique) a de nombreux synonymes comme manquement, insuffisance, maladresse… et l’expert aura pour rôle de trancher car dans une mission d’expertise judiciaire, cette question lui est clairement posée.

Ce chapitre ne traitera que de la chirurgie orthognathique à visée fonctionnelle, à l’exclusion de la chirurgie à visée esthétique (simple génioplastie d’apposition) pour laquelle il existe une obligation de résultat alors qu’il n’existe qu’une obligation de moyens en chirurgie orthognathique dite fonctionnelle, chirurgie inscrite à la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

Pour clarifier le sujet, nous passerons en revue les documents ou obligations relatifs à cette chirurgie. Autrement dit, les pré-requis, véritables obligations au plan médico-légal.

Dossier médical

Le dossier médical du patient reste de loin l’élément essentiel de la preuve et doit comprendre :

• un questionnaire de santé à la recherche de tares médiolégal métaboliques non équilibrées (diabète par exemple), habitudes nocives (tabac, alcool, stupéfiants, etc), prises médicamenteuses (anticoagulant, anti-agrégant plaquettaire du fait d’une maladie thrombo-embolique, de pathologies cardiaques, etc…) ;

• les antécédents ou constats maxillo-faciaux : recherche d’un syndrome algo-dysfonctionnel des articulations temporo-mandibulaires ou d’un traumatisme ancien avec fracture des condyles mandibulaires, d’une dysmorphie congénitale avec asymétrie, d’un trouble de la perméabilité nasale, d’une macroglossie ou d’un traitement orthodontique antérieur ;

• la qualité et la motivation à l’hygiène bucco-dentaire ;

• une observation médicale circonstanciée et détaillée avec un diagnostic précis de la dysmorphie, un compte-rendu de chaque consultation ;

• une description de l’état dentaire (présence de prothèses fixes ou amovibles, de dents dévitalisées, de caries, d’abrasions signes de bruxisme) et parodontal (état des gencives et de l’os alvéolaire ;

• une évaluation de la fonction linguale (volume, position de la langue, déglutition atypique) ;

• l’état de congruence des arcades qui seront préparées par l’orthodontiste ;

• un bilan radiologique avec téléradiographie de face et de profil et étude céphalométrique (souvent fournie par l’orthodontiste) ;

• les moulages d’étude en plâtre des arcades du patient et la simulation opératoire sur moulages (preuve de la faisabilité de l’intervention) ;

• les éléments d’information qui ont été délivrés au patient (consentement éclairé) ;

• les courriers avec les correspondants (orthodontiste, médecin anesthésiste, orthophoniste, psychologue, médecin ou dentiste traitant) ;

• le plan de traitement avec la chronologie des soins ;

• le devis daté et signé par les parties (praticien, patient) qui doit distinguer les honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste et les frais divers.

Consultations spécialisées

Le chirurgien maxillo-facial fait habituellement appel à des praticiens d’une autre spécialité, et au premier plan l’orthodontiste, afin de préparer les arcades avant l’intervention et d’assurer la « finition occlusale », l’intervention orthognathique se situant le plus souvent entre les deux phases du traitement orthodontique.

À ce titre, les usages repris par la jurisprudence imposent, en cas de prise en charge multidisciplinaire, une consultation commune du patient (chirurgien et orthodontiste) afin d’harmoniser et de finaliser le plan de traitement global.

D’autres spécialistes peuvent être également consultés :

• l’orthophoniste en cas de nécessité de rééducation des praxies linguales et d’une déglutition atypique ;

• il ne faut pas omettre la nécessité éventuelle d’une consultation psychologique voire psychiatrique avant ce type de traitement car l’analyse des jugements rendus après expertises judiciaires confirme dans un grand nombre de cas qu’il s’agit-là d’une des doléances principales du patient.

La recherche d’une immaturité ou d’un manque de motivation nous apparaît fondamentale en vue de la coopération en cours de traitement et de l’acceptation du résultat :

• un médecin anesthésiste peut également être consulté au stade initial, afin de valider ou de récuser une éventuelle intervention avant de commencer la prise en charge thérapeutique (obésité, apnée du sommeil, pathologie cardiaque, addiction) ;

• l’ORL (état des sinus, de la muqueuse nasale, de la filière nasale…) ;

• le dentiste (et cela est fondamental car l’orthodontiste dira que ce type de surveillance n’est pas de sa responsabilité et par définition le chirurgien maxillo-facial est rarement compétent pour assurer ce suivi).

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