Chapitre 7 Pseudarthrose congénitale de la clavicule

C. Cadilhac, T. Odent, G. Finidori, C. Glorion

Lors de la formation de la clavicule, il existe un noyau d’ossification primaire pour chaque extrémité, sternale et acromiale de la clavicule. Se développent ainsi deux ébauches distinctes qui finissent par fusionner.

L’étiopathogénie de la pseudarthrose congénitale de la clavicule n’est à ce jour, pas encore clairement établie. La théorie embryologique repose sur le défaut de fusion entre ces deux noyaux d’ossification primaire. L’échec de la fusion serait favorisé par un élément anatomique. La position haute des côtes droites et de l’artère sous-clavière droite serait un facteur de compression, ou d’interposition entre les deux fragments, et pourrait expliquer la très forte prédominance, voire la quasi-exclusivité des formes du côté droit.

Une origine génétique est probable, ce qui explique l’existence de quelques cas familiaux.

INDICATIONS

Le préjudice à long terme de la pseudarthrose congénitale de la clavicule est essentiellement esthétique. Les indications chirurgicales doivent donc être mesurées et la décision parentale est primordiale. L’intervention ne doit être envisagée que s’il existe une déformation importante en regard du foyer de pseudarthrose ou un aspect très raccourci du moignon de l’épaule, une gêne fonctionnelle ou une demande impérative de la part des parents. Si l’indication d’une intervention est posée, il convient de la réaliser précocement, vers l’âge de 5 à 6 ans. Le remodelage de la clavicule peut ainsi se faire et la ceinture scapulaire reprendre un développement normal, et surtout plus symétrique.

DESCRIPTION TECHNIQUE

La technique proposée consiste en une excision-greffe de la pseudarthrose, associée à une ostéosynthèse.

Installation

L’enfant est installé en décubitus dorsal, un coussin sous l’épaule et la fesse droite. La tête est en rotation opposée au côté à opérer, maintenue par une bande collante (figure 7.1). La mise en place des champs permet l’accès à la clavicule et à la crête iliaque homolatérale. Le membre supérieur droit est enfilé dans un jersey, et placé dans le champ. L’acromion doit être dégagé.

7.1 Installation, en décubitus dorsal, un billot sous l’épaule droite, tête tournée vers la gauche, pour une description de traitement de pseudarthrose de la clavicule droite.

Voie d’abord

L’incision est antérieure, le long du bord inférieur de la clavicule, en regard de la pseudarthrose, un travers de doigt au-dessous de la clavicule afin d’éviter tout conflit ultérieur avec le matériel d’ostéosynthèse ou l’os lui-même (figure 7.2).

7.2 Incision cutanée le long du bord inférieur de la clavicule et abord de la pseudarthrose en sous-périosté.

Exposition

Le foyer de pseudarthrose est immédiatement découvert après incision du tissu sous-cutané et du périoste. L’extrémité sternale de la clavicule est volontiers très ascensionnée et superficielle. Les extrémités claviculaires hyper ou atrophiques sont réunies par un tissu fibreux. La pseudarthrose est exposée en sous-périosté au bistouri froid et à la rugine. Il est utile de conserver le périoste intact pour pouvoir le refermer en fin d’intervention. On place deux écarteurs contre-coudés de part et d’autre de la zone de pseudarthrose. Le périoste et les écarteurs protègent les éléments retro-claviculaires (figure 7.2).

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