Chapitre 7 Le système suro-achilléen

Anatomie

Le système suro-achilléen est composé du triceps sural et du tendon calcanéen.

Triceps sural

Il est constitué du muscle soléaire en profondeur et des chefs médial et latéral du gastrocnémien en superficie [1]. Le muscle soléaire naît de la face postérieure de la fibula et du tibia. Les chefs médial et latéral du gastrocnémien naissent de la face postérosupérieure des condyles fémoraux. Le muscle plantaire est un muscle inconstant qui fait aussi partie du triceps sural. Il naît sur le fémur, sous l’insertion condylienne du gastrocnémien latéral, a un corps musculaire très court et un tendon très long qui chemine ensuite entre le chef médial du gastrocnémien et le soléaire, puis sur le bord antéromédial du tendon calcanéen. Il s’insère sur la face crâniale du calcanéus. Parfois, il termine son trajet de manière conjointe avec le tendon calcanéen.

Tendon calcanéen

Les aponévroses des muscles soléaire et gastrocnémien se rejoignent pour former le tendon calcanéen. Les fibres antéromédiales proviennent du muscle soléaire. Les fibres postérolatérales viennent des gastrocnémiens. Le tendon calcanéen s’insère sur toute la moitié inférieure de la face postérieure du calcanéus. Il mesure en moyenne 5 cm de long. Cette taille est variable d’un individu à l’autre et d’un côté à l’autre. Un tendon court est sujet aux enthésopathies. Un tendon long est sujet aux tendinopathies. Le tendon ne présente pas d’enveloppe synoviale, mais est entouré d’un dédoublement de l’aponévrose superficielle. Cette fine membrane entourant le tendon est appelée « périténon ». En aucun cas l’on ne parlera de ténosynovite, puisqu’il n’y a pas de synoviale ! Le glissement du tendon est facilité par la présence de bourses séreuses. La plus fréquente est la bourse préachilléenne, située, comme son nom l’indique, devant le tendon, entre la face antérieure du tendon et la tubérosité postérosupérieure du calcanéus. Cette bourse, souvent visible en échographie, ne doit pas présenter une épaisseur de plus 2 mm, une longueur de plus de 6 mm et une largeur de plus de 11 mm, selon une étude IRM (imagerie par résonance magnétique) réalisée en 1998 [2]. Il n’est pas rare de voir une bourse de topographie superficielle située entre la partie postérieure du tendon et les téguments.

Quelle imagerie ?

L’échographie est l’examen de première intention devant une douleur du mollet et du tendon calcanéen. Elle permet une étude fine de la composante fibrillaire du tendon calcanéen, une étude dynamique, et bilatérale. Elle permet également d’éliminer facilement une thrombose veineuse. L’IRM a comme avantage indéniable son caractère reproductible. Elle permet l’étude de l’œdème intraosseux du calcanéus mais aussi de l’œdème, de la contusion musculaire qui est parfois mal visualisée, notamment dans le soléaire. Il s’agit donc d’un examen de deuxième intention après l’échographie. La radiographie (de cheville de profil) doit faire partie du bilan initial d’imagerie. Elle permet l’étude de la structure du calcanéus et la recherche de calcification (fig. 7-1).

Fig. 7-1 Radiographie de cheville de profil montrant une large ossification des parties molles sur le trajet du tendon calcanéen (flèche).

Examen échographique

Le patient est placé en procubitus, les deux pieds au bout du lit de l’examen, pendant dans le vide. On peut également positionner la pointe des pieds sur le plan de l’examen pour effectuer une dorsiflexion plus marquée de la cheville et donc mettre le triceps sural et le tendon calcanéen en tension. Avant de commencer l’échographie, on examinera attentivement le patient : on recherchera notamment une perte de l’équin physiologique, une tuméfaction du mollet ou un signe de Thompson (déficit de flexion plantaire du pied lors de la pression sur le mollet). L’échographie sera volontiers bilatérale et comparative. L’étude du tendon comportera obligatoirement des coupes sagittales et des coupes transversales depuis le creux poplité jusqu’au calcanéus :

• les berges du corps tendineux sont normalement parallèles et sa structure fibrillaire légèrement hyperéchogène. Sur les coupes transversales, son versant antérieur est plat ou concave en avant à l’état normal, orienté vers l’extérieur. Des mesures d’épaisseur seront faites sur les coupes sagittales à l’endroit le plus épais (habituellement le corps tendineux). L’épaisseur normale ne dépasse pas 5,5 mm. Il est légèrement plus épais chez l’homme [3]. On peut distinguer en échographie les deux couches du tendon : la postérieure, formée par l’aponévrose des gastrocnémiens, et l’antérieure, formée par celle du soléaire ;

• la jonction myotendineuse du soléaire est mieux étudiée sur les coupes transversales : le muscle soléaire est hypoéchogène à la face antérieure du tendon calcanéen. La position de cette jonction permettra de déterminer la longueur du tendon (4 à 7 cm à l’état normal). Cette jonction se situe parfois très bas, et le muscle soléaire peut même venir combler le triangle graisseux prétendineux en venant s’insérer directement sur le calcanéus. La jonction myotendineuse sera examinée attentivement à la recherche d’un écartement anormal des fibres musculaires et de l’interposition d’une zone d’échogénicité anormale ;

• la jonction myotendineuse des chefs du gastrocnémien sera mieux analysée en coupe sagittale. On recherchera une collection sous-jacente située entre les aponévroses du soléaire et des chefs gastrocnémiens. On recherchera aussi un tendon plantaris sous le chef médial du gastrocnémien. On analysera de manière attentive les aponévroses des différents muscles, en particulier l’aponévrose frontale profonde du soléaire. On remontera également jusqu’au creux poplité afin d’éliminer une thrombose poplitée ou un diverticule poplité.

L’insertion sur le calcanéus fera aussi l’objet d’une étude minutieuse à la recherche de calcifications, d’érosions, d’hypervascularisation au doppler énergie. Le contour postérosupérieur du calcanéus montrera un aspect convexe et régulier disparaissant dans la maladie de Haglund. On recherchera également une collection liquidienne à la face antérieure du tendon calcanéen au-dessus du bord postérosupérieur du calcanéus (bourse préachilléenne) (fig. 7-2). À la face postérieure entre le tendon et la peau peuvent se développer des bourses adventitielles non visibles à l’état normal en rapport avec des frottements anormaux de cette région et les contreforts de chaussures (on les appelle aussi « bourse bovis »).

Fig. 7-2 Bursite préachilléenne (*).

Coupe sagittale échographique.

Pathologie

Triceps sural : les lésions musculoaponévrotiques du gastrocnémien

Les lésions musculoaponévrotiques traumatiques du gastrocnémien médial (tennis-leg) sont les lésions du triceps sural les plus connues. Selon Delgado et al. [4], elles constituent l’essentiel de la pathologie du triceps sural. Dans une étude rétrospective échographique chez 141 patients adressés pour suspicion de tennis-leg, ces auteurs ont retrouvé :

• 94 cas d’arrachement des fibres musculaires du chef médial du gastrocnémien de leur aponévrose (67 %) [à moins de 2 cm] avec 63 % de décollement aponévrotique associé ;

• 30 cas de décollement aponévrotique isolé (21 %) ;

• 2 cas de rupture complète du tendon plantaire ;

• 1 cas de rupture partielle du muscle soléaire.

Ils ont également retrouvé 14 cas de thrombose veineuse profonde (TVP) isolée (10 %), 6 TVP associées avec un décollement aponévrotique seul, 1 TVP avec déchirure du chef médial du muscle gastrocnémien.

Cliniquement, ces lésions musculoaponévrotiques du gastrocnémien médial surviennent chez des adultes d’âge moyen qui, au cours d’un effort violent, ont présenté une douleur en coup de fouet, avec impotence fonctionnelle et gonflement du mollet.

En échographie (fig. 7-3), les coupes sagittales mettent en évidence une solution de continuité entre les fibres distales du gastrocnémien médial et son aponévrose terminale, le plus souvent hypoéchogène, parfois hyperéchogène (en cas d’hématome cailloté). Parfois, la désinsertion musculoaponévrotique peut être minime et visible seulement sur les coupes échographiques axiales [5]. Un espace de décollement entre les aponévroses terminales soléaire et gastrocnémienne est souvent associé à la désinsertion. Il est visible sous la forme d’un épanchement le plus souvent hypoéchogène, d’étendue et d’épaisseur très variables (fig. 7-4). Ce décollement peut même être isolé, sans lésion musculaire visible.

Fig. 7-3 Lésion myoaponévrotique du chef médial du gas- trocnémien : coupe sagittale échographique, petite désin- sertion myoaponévrotique récente (flèche).

Chef médial du gastrocnémien (*), soléaire (X).

Fig. 7-4 Lésion myoaponévrotique du chef médial du gas- trocnémien : coupe sagittale échographique, désinsertion myoaponévrotique (tête de flèche) avec collection (*) entre les aponévroses du soléaire et du gastrocnémien (attention à ne pas trop appuyer sur le mollet).

Le traitement immédiat du tennis-leg consiste en repos, glace, surélévation du membre et contention élastique. Au stade initial, s’il existe une collection hématique liquidienne intramusculaire ou interaponévrotique notable, une ponction évacuation sous repérage échographique suivie d’une compression s’impose.

Triceps sural : les lésions du soléaire existent !

Certes, elles sont plus rares que les lésions myoaponévrotiques du chef médial du gastrocnémien, mais nettement plus fréquentes que dans l’étude de Delgado [4]. Koulouris et al. [6] l’ont montré dans une étude rétrospective : sur 59 patients adressés en IRM pour suspicion de déchirure du mollet, les auteurs ont retrouvé 39 déchirures isolées : 18 lésions myotendineuses du chef médial du gastrocnémien, 18 du soléaire (7 lésions myotendineuses, 11 myoaponévrotiques), et 1 du chef latéral du gastrocnémien. Ces auteurs rapportent également 20 lésions multiples (association de lésions du gastrocnémien et du soléaire).

Dans notre pratique, nous avons également rencontré de manière récurrente des lésions du soléaire, mais l’incidence de ces lésions se situe probablement entre celles de ces deux études [4,6]. La clinique est un peu différente du tennis-leg : ces lésions se rencontrent plus volontiers chez le coureur de fond [7]. Il s’agit de lésions apparaissant pendant l’effort au bout de 30–40 min de course (à l’inverse des lésions « toniques » du tennis-leg). Folinais [7] classe les lésions en fonction de l’aponévrose atteinte :

• la lésion de l’aponévrose proximale intramusculaire frontale (fig. 7-5) : comme son nom l’indique, elle touche l’aponévrose proximale intramusculaire frontale du soléaire. Elle est donc située à la moitié supérieure du soléaire. C’est la douleur qui orientera l’examen. Au stade aigu, la lésion se présente sous la forme d’une petite réaction œdémateuse hypoéchogène ou, à l’inverse, hyperéchogène, mal limitée, juxta-aponévrotique. Le doppler puissance peut contribuer à sensibiliser l’examen, tout comme l’étude dynamique. Au stade chronique, l’étude échographique est encore plus difficile, encore plus fine, quasiment subjective, car la réaction œdémateuse a quasiment disparu. L’IRM montre beaucoup plus facilement les anomalies œdémateuses, en hypersignal T2, centrées sur l’aponévrose ou sur des lames aponévrotiques secondaires, mais elle est rarement pratiquée au stade chronique, et encore moins en aigu. Elle peut montrer également une irrégularité de la lame aponévrotique concernée ;

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