Chapitre 5 Les conflits de la cheville

Les conflits de la cheville ne sont pas rares et doivent être reconnus. Ils peuvent être dus à des microtraumatismes répétés lors d’hypersollicitation sportive (football, danse…). Le conflit antérolatéral est plus volontiers à la source de douleurs chroniques séquellaires après une entorse de la cheville. Nous aborderons les conflits les plus fréquents : antérolatéral, antérieur et postérieur.

1 Conflit postérieur de la cheville

Delphine Richarme, Henri Guerini, Éric Pessis

Introduction

Les douleurs postérieures de cheville peuvent être très invalidantes chez les sportifs. Les étiologies sont multiples et le conflit postérieur de cheville peut causer des douleurs importantes chez certains types d’athlète. En revanche, il est rarement cause de douleurs dans la population générale.

Il existe en fait trois entités regroupées sous le terme de « syndromes de conflit postérieur » (« posterior impingement syndromes »)[1] :

• le vrai conflit postérieur de cheville ou «posterior ankle impingement », le plus fréquent, abordé dans ce chapitre ;

• le conflit postéromédial de cheville ou «posteromedial ankle impingement », beaucoup plus rare ;

• la maladie d’Haglund ou « Haglund’s syndrome», abordée dans le chapitre 7.

Le conflit postérieur de cheville («posterior ankle impingement ») revêt plusieurs terminologies équivalentes telles que « syndrome du carrefour postérieur », « syndrome de l’os trigone », « syndrome de compression du talus »[2].

Souvent décrit comme un « casse-noisettes », il fait partie des conflits dus à un mécanisme de compression et percussion [3]. La compression des éléments osseux et des parties molles de la région postérieure de la cheville se fait entre la malléole tibiale postérieure et le calcanéus lors des mouvements de flexion plantaire de la cheville.

Clinique

Circonstance de survenue

Le conflit postérieur est typiquement une pathologie chronique, microtraumatique. Les sports les plus concernés sont ceux exagérant la flexion plantaire avec, en premier lieu, la danse classique (montée sur pointes). On retrouve également d’autres sports tels que le football (shoot du versant dorsal du tarse), le basketball, le volley-ball et le saut en longueur (réception en flexion plantaire forcée), le patinage artistique [1,4,5].

Le conflit postérieur peut également survenir après un traumatisme aigu, notamment chez les danseurs de ballet et les footballeurs [5]. La symptomatologie apparaît 4 à 6 semaines après le traumatisme. Ce délai de survenue des symptômes est expliqué par le fait que les douleurs sont plutôt causées par les phénomènes de réparation inflammatoires post-traumatiques que par le traumatisme lui-même [1].

Examen clinique

Le diagnostic de conflit postérieur est tout d’abord évoqué à l’interrogatoire. Le patient se plaint de douleurs postérieures de cheville exacerbées par la flexion plantaire.

À l’examen clinique, la douleur est reproduite par la palpation des structures du compartiment postérieur et provoquée par la flexion plantaire passive puis dorsale de la cheville. Les amplitudes articulaires sont limitées en flexion plantaire puis dorsale.

Anatomie et facteurs favorisants

Pour faire le diagnostique positif et étiologique, il faut tout d’abord avoir une connaissance précise de l’anatomie du versant postérieur de l ’articulation talocrurale.

Les variantes morphologiques favorisantes doivent être recherchées.

Composante osseuse

Talus

Le tubercule postérieur du talus a une orientation postérieure et interne et se prolonge en arrière de l’articulation sous-talienne postérieure. Il est pris en tenaille entre le bord postérieur de la malléole tibiale postérieure et le bord supérieur du calcanéus lors des mouvements de flexion plantaire forcée de la cheville.

Le tubercule postérieur est formé de deux parties, l’une médiale et l’autre latérale, formant une gouttière, dans laquelle chemine le tendon du LFH (fig. 5-1).

Fig. 5-1 Tubercules postérieurs du talus. IRM : coupe axiale T2.

Le tubercule postérieur du talus comprend deux parties, l’une médiale (1) et l’autre latérale (2), formant une gouttière dans laquelle chemine le tendon du LFH. Le ligament talofibulaire postérieur (LTFP) s’insère sur le tubercule postérolatéral du talus et le rebord postéro-inférieur de la fibula (3).

Le tubercule postérolatéral est de morphologie et de taille variables. Il est le site d’insertion du ligament talofibulaire postérieur [6]. Lorsqu’il est hypertrophié, ce tubercule postérolatéral prend le nom de processus de Stieda (fig. 5-2).

Fig. 5-2 Tubercule postérolatéral du talus hypertrophié ou processus de Stieda (flèche).

Le tubercule postéromédial est plus court et donne son insertion au ligament deltoïde [1,2,6].

Os trigone

Un centre d’ossification secondaire se forme à la partie postérieure du talus, entre 11 et 13 ans chez le garçon et entre 8 et 10 ans chez la fille [7]. Cet ossicule se développe à partir d’une extension cartilagineuse du versant postérieur du talus. Normalement, ce noyau d’ossification va fusionner avec le talus au cours de la première année après son apparition. Mais, chez 8 à 13 % de la population, l’ossicule reste séparé et sera alors appelé « os trigone ». Chez 1,4 % de la population, il est bilatéral.

Cet ossicule est un os accessoire, composé d’une partie corticale périphérique et d’un centre spongieux. Il forme avec le tubercule postérolatéral du talus une articulation de type synchondrose [2,8].

Habituellement, cet os trigone comporte trois faces : une antérieure, en rapport avec le tubercule postérolatéral du talus, une inférieure, pouvant s’articuler avec la face supérieure du calcanéus, et une postérieure, sans rapport articulaire (fig. 5-3). Il est le plus souvent unique et mesure moins de 1 cm de grand axe. Il peut également être bipartite ou multipartite [9]. Le tendon du LFH chemine médialement par rapport à lui.

Fig. 5-3 Os trigone.

TDM : coupe sagittale. L’os trigone (flèche) comporte trois faces, dont une, antérieure, en rapport avec le tubercule postérolatéral du talus (1) et une, inférieure, en rapport avec le rebord supérieur du calcanéus (2).

Malléole tibiale postérieure

On peut retrouver un aspect saillant du versant postérieur de l’épiphyse tibiale, dont le degré d’inclinaison peut être plus ou moins prononcé.

Elle est dite proéminente si elle dépasse de plus de 5 mm la ligne parallèle à l’épiphyse tibiale passant par la marge tibiale antérieure [10].

Rebord postérosupérieur du calcanéus

Il peut présenter une convexité supérieure et favoriser la compression des éléments postérieurs de la cheville.

Parties molles

Les tissus mous comprimés peuvent être la capsule articulaire tibiotalienne et sous-talienne postérieure, les ligaments talofibulaire postérieur, intermalléolaire postérieur et tibiofibulaire postéro-inférieur, le tendon du LFH et sa gaine [5].

Tendons et muscles

Muscle soleus accessorius (soléaire accessoire)

Il est retrouvé dans 8 à 10 % de la population et est bilatéral dans 30 à 50 % des cas [11,14].

Son insertion se situe sur la face postérieure du tibia et/ou sur l’aponévrose profonde du muscle soléaire, parfois directement sur le muscle soléaire. Puis il descend en situation médiale par rapport au muscle soléaire et à son tendon. Il est séparé de celui-ci par un fascia qui lui est propre et chemine en dehors du rétinaculum des fléchisseurs.

Cinq types de terminaison sont décrits :

• face supérieure du calcanéus soit directement, soit par un tendon ;

• tendon calcanéen ;

• face médiale du calcanéus par un long tendon ou plus rarement directement ;

• faces médiale et supérieure du calcanéus par un tendon bifide ;

• des formes rares de fusion avec le muscle plantaire grêle ont été décrites.

Ce muscle est le plus souvent asymptomatique, mais il peut entraîner un conflit postérieur et parfois nécessiter une excision chirurgicale [11].

Jonction myotendineuse du muscle long fléchisseur de l’hallux

Elle peut être bas située, avec une prévalence inconnue mais probablement sous-estimée [11].

L’origine du muscle se situe au deux tiers inférieurs de la face postérieure de la fibula. À l’état normal, la jonction myotendineuse se situe en regard de l’articulation talocrurale, puis le tendon glisse à la face postérieure du talus et se réfléchit en bas et en avant dans sa gouttière calcanéenne. Dans certains cas, ce muscle se prolonge au-delà de l’articulation talocrurale et la jonction myotendineuse se situe alors en regard du talus, voire parfois au niveau de la face médiale du calcanéus. Enfin, il se termine sur la deuxième phalange de l’hallux.

Cette jonction myotendineuse basse est le plus souvent asymptomatique, mais elle peut être responsable d’un conflit postérieur.

Tendinopathie du muscle long fléchisseur de l’hallux

C’est au niveau de la gouttière du tubercule postérieur du talus, au sein du tunnel ostéofibreux inextensible, que le tendon est le plus vulnérable (cf.fig. 5-1). Les sportifs faisant des mouvements répétitifs de flexion-extension sur la pointe des pieds sont les plus exposés (danseurs avec mouvements de plié et grand plié) [1,15]. Le surmenage du tendon dans son tunnel peut entraîner une tendinopathie et peut être une cause, toutefois peu fréquente, de conflit postérieur.

Elle se manifeste par des douleurs rétromalléolaires médiales et rétrotaliennes d’effort. Le diagnostic est avant tout clinique.

Les différents syndromes

On peut décrire plusieurs entités cliniques, regroupées en deux syndromes distincts : le syndrome de compression osseuse et le syndrome de pincement des tissus mous. L’association des deux syndromes est fréquente [6].

Syndrome de compression osseuse

Traumatisme aigu

La fracture du tuberculepostérolatéral ou fracture de Shepherd[16] en est la cause principale (fig. 5-6).

Fig. 5-6 Fracture du processus postérolatéral du talus associée à un os trigone.

IRM : coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse (a). Il existe un faible œdème du processus postérolatéral du talus (flèche creuse) sans fracture évidente.

TDM : coupes sagittale (b) et axiale (c). On visualise la fracture du processus postérolatéral du talus (longue flèche) sur la coupe sagittale. La coupe axiale montre précisément la fracture du processus postérolatéral du talus d’une part et la synchondrose trigone-talus (courte flèche) d’autre part.

Elle est le plus souvent provoquée par une chute sur le talon, pied en flexion plantaire. Le diagnostic est souvent retardé, conduisant à la pseudarthrose du fragment, dont l’hypermobilité peut expliquer les douleurs.

Le traitement est controversé : certains auteurs recommandent l’ostéosynthèse par broche ou vis lorsque le déplacement dépasse 3 mm, d’autres ne retiennent aucune indication chirurgicale en urgence et d’autres enfin préconisent l’immobilisation plâtrée en urgence et la résection-arthrolyse antalgique si l’évolution se fait vers une pseudarthrose douloureuse.

La fracture du tubercule postéromédial ou fracture de Cedell[17] correspond à une avulsion du ligament tibiotalien postérieur à son insertion sur le tubercule médial du talus. En urgence, l’immobilisation plâtrée amène la guérison.

Il peut également s’agir d’une contusion ou d’une fracture de l’os trigone (fig. 5-7) ainsi que d’une fracture de la synchondrose.

Fig. 5-7 Fracture multipartite de l’os trigone chez une femme de 30 ans, danseuse de ballet professionnelle, après un traumatisme aigu.

IRM : coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse (a). Il existe un œdème de l’os trigone (étoile) sans fracture évidente, un petit épanchement intra-articulaire tibiotalien (longue flèche) et une inflammation capsulaire postérieure (courte flèche).

TDM : coupe sagittale (b) et axiale (c) en position neutre, coupe sagittale en flexion plantaire (d). Les coupes en position neutre (b, c) permettent de différencier la fracture multipartite de l’os trigone (longue flèche) de la synchondrose (courte flèche). La coupe en flexion plantaire montre la position du conflit et l’os trigone (flèche creuse) pris en tenaille entre la malléole postérieure du tibia (1) et le rebord supérieur du calcanéus (2).

Microtraumatismes répétés

Ces microtraumatismes peuvent entraîner une compression chronique des structures osseuses postérieures et générer un conflit postérieur.

La compression de l’os trigone ou du tubercule postérolatéral du talus est visualisée sous la forme d’un œdème intra-osseux.

La compression de la synchondrose se manifeste par l’apparition de remaniements microgéodiques et d’un œdème osseux des berges (fig. 5-8et5-9). Une résection-arthrolyse peut être proposée [18].

Fig. 5-8 Remaniements dégénératifs de la synchondrose en IRM.

IRM : coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse. On visualise un œdème du talus (courte flèche) et de l’os trigone (flèche creuse), un épanchement dans le récessus postérieur de l’articulation sous-talienne postérieure (étoile noire) ainsi qu’un remaniement microgéodique en hypersignal T2 des berges osseuses sous-chondrales de la synchondrose trigo-ne-talus (longue flèche).

Fig. 5-9 Remaniements dégénératifs de la synchondrose en TDM chez une jeune fille de 16 ans, patineuse artistique.

TDM : coupe axiale. La TDM montre des remaniements microgéodiques des berges osseuses sous-chondrales de la synchondrose (flèche) entre le processus postérieur du talus (1) et l’os trigone (2).

Syndrome de pincement des tissus mous

La compression de ces tissus mous peut entraîner un épanchement intra-articulaire (fig. 5-7 à 5-10) et une synovite talocrurale ou sous-talienne postérieure (fig. 5-11)[1,18]. La capsule articulaire postérieure peut être le siège d’un œdème et prendre un aspect nodulaire, inflammatoire, surtout en postérolatéral.

Fig. 5-10 Interruption pathologique de la synchondrose trigone-talus.

IRM : coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse. Il existe un hypersignal T2 liquidien au sein de la synchondrose (longue flèche), un œdème de l’os trigone (flèche creuse) et du rebord supérieur du calcanéus (courte flèche), ainsi qu’un épanchement dans le récessus postérieur de l’articulation sous-talienne postérieure (étoile noire) et dans la gaine du LFH (étoile grise).

Fig. 5-11 Synovite tibiotalienne et sous-talienne postérieure.

IRM : coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse (a) et T1 après Injection de gadollnlum et saturation de la graisse (b). Il existe un épanchement intra-articulaire tibiotalien (longue flèche, a) et sous-talien postérieur (courte flèche, a) avec un rehaussement synovial après injection en rapport avec une synovite (courte et longue flèches, b). On visualise également un œdème modéré (flèche creuse, a) de part et d’autre de la synchondrose trigone-talus avec un aspect inflammatoire après injection (flèche creuse, b).

La ténosynovite du LFH, le plus souvent sténo-sante, peut être la conséquence du conflit osseux. Elle est à différencier de la tendinopathie vraie du LFH, cause rare de conflit postérieur. Hamilton et al. [19] ont décrit l’évolution de cette ténosynovite (exsudative, sténosante, nodulaire, rupture partielle) qui peut aller jusqu’à l’hallux rigidus.

Les ligaments postérieurs (tibiofibulaire postéroinférieur, intermalléolaire postérieur et talofibulaire postérieur) sont presque toujours intacts mais souvent épaissis [1]. Un épaississement du ligament intermalléolaire postérieur est défini en IRM s’il est de taille au moins équivalente à celle des ligaments tibiofibulaire postéroinférieur et talofibulaire postérieur. Ce ligament (ou pseudoménisque postérieur) peut, en flexion plantaire, s’insinuer dans la partie postérieure de l’interligne tibiotalien [2,12] et être source de conflit postérieur.