OBJECTIF

Tout praticien prenant en charge les douleurs lombales devrait être à même de diagnostiquer et de connaître la bonne prise en charge de ces pathologies.

PATIENT(E)

Il s’agit d’une patiente de 25 ans, femme au foyer, mère de 3 enfants, qui a consulté son médecin généraliste pour une évaluation et une prise en charge.

ANTÉCÉDENTS

La patiente était en bonne santé. Elle a eu une appendicectomie il y a 7 ans et a subi deux césariennes.

Il y a 4 ans, elle est tombée sur les fesses, ce qui a entraîné des douleurs centrales et latéralisées sur le côté droit du bas du dos.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 7.1)

La douleur est présente depuis 4 ans. Elle est chronique et constante dans le bas du dos, de localisation centrale et latéralisée à droite ; elle touche l’articulation sacro-iliaque. Cette douleur irradie dans la fesse droite et la face postérieure de la jambe droite jusqu’au mollet et au pied droit. Cette douleur l’empêche de jouer avec ses jeunes enfants. Elle est d’aggravation progressive et devient chronique, l’empêchant d’effectuer ses tâches ménagères habituelles. Elle rapporte une baisse d’appétit, avec une perte inexplicable de 5 kg sur une période de quelques semaines. Les relations avec son mari sont tendues. En effet, celui-ci se dit « fatigué de sa douleur » et demande « pourquoi les médecins n’arrivent pas à la soigner ». En consultation, la patiente apparaît anxieuse et en pleurs. Elle se déplace doucement et de manière précautionneuse.

Figure 7.1

Des investigations neurologiques poussées n’ont apparemment pas trouvé de cause organique à ces « douleurs intolérables ». Elle est traitée par oxycodone (20 mg, 1 à 2 par jour) et un antidépresseur tricyclique (150 mg le soir). Elle a essayé différents médicaments sans efficacité : AINS, paracétamol, diazépam, injections de péthidine.

Afin de diminuer ses douleurs du bas du dos et du côté droit, elle dort avec un coussin entre les genoux. Les douleurs nocturnes sont constantes, et la réveillent toutes les nuits. Tousser et éternuer augmente ces douleurs lombales.

Elle a effectué un myéloscanner (fig. 7.2A) et une IRM du rachis lombal. Une injection de corticoïdes couplés à des antalgiques dans la sacro-iliaque droite n’a pas amélioré son état (fig. 7.2B).

Figure 7.2 (A) Myéloscanner en coupe axiale passant par la région lombosacrale en regard de l’articulation zygapophysaire et de l’articulation sacro-iliaque (S-I). Cette coupe se situe au-dessus de la partie synoviale de l’articulation sacro-iliaque. D = tube dural contenant le produit de contraste ainsi que les racines de la queue de cheval (points gris) au contact des racines adjacentes dans le fourreau dural, respectivement à droite et à gauche. (B) Coupe TDM de l’articulation sacro-iliaque droite montrant le placement de l’aiguille pour l’injection dans l’articulation. I = ilium ; S = sacrum. (C) Radiographie du rachis lombal de face en position debout (vue par derrière) permettant de visualiser les articulations sacro-iliaques ainsi que la scoliose idiopathique moyenne du rachis lombal. R = droite de la patiente.

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