Chapitre 61 Le polytraumatisé (approche pratique)
Ce que vous savez déjà
• Un polytraumatisé se définit classiquement, par rapport à un polyfracturé, par la présence de plus d’une lésion viscérale grave (crâne, thorax, abdomen) pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
• Il existe des évaluations plus précises, très utiles pour une prise en charge codifiée et raisonnée.
• L’efficacité de la prévention routière, l’amélioration des moyens de protection et surtout l’intervention rapide d’équipes du SAMU médicalisées et bien formées ont considérablement fait chuter le nombre de décès immédiats.
• En centre hospitalier, ce sont des structures au personnel pluridisciplinaire (réanimateurs, chirurgiens, radiologues, biologistes) et aux plateaux techniques performants qui, seules, sont à même de les traiter.
Ce que nous pouvons préciser
• Dès l’arrivée du blessé et sans le mobiliser, un premier bilan de référence est effectué pour une détection primordiale des signes de détresse vitale : examen clinique, pouls, tension artérielle, signes de souffrance respiratoire, signes neurologiques déficitaires. Des clichés standard sont pris sur place (crâne, rachis cervical de profil), avec le minimum de mobilisation pour le rachis, le thorax, le bassin, et une échographie thoraco-abdominale et un ECG sont réalisés.
• Une voie veineuse périphérique doit être mise en place pour un prélèvement : groupe sanguin, Rh, CPK (avec fraction myocardique MB), hémoglobine, tests de coagulation, hématocrite et numération, alcoolémie.
Les signes de détresse cardiovasculaire
• soit par hémorragie externe mal ou pas contrôlée : mettre un pansement compressif (ne pas négliger un saignement de plaies du cuir chevelu, bénin en apparence mais capable à lui seul d’entraîner une hypovolémie) ;
• soit par hémorragie interne : penser d’abord à l’atteinte d’un viscère « plein » (rate, foie, rein exceptionnellement), bien que leur fréquence ait tendance à diminuer dans les accidents de la circulation, et surtout à un traumatisme thoracique : hémothorax avec plaie pariétale et/ou pulmonaire, hémomédiastin avec possibilité de rupture de l’isthme aortique. Hématome rétropéritonéal et hémorragie des vaisseaux pelviens par fracture du bassin.
Ce peut être enfin un arrêt cardiaque avec mydriase.
• un scanner corps entier avec ou sans injection vasculaire, notamment des vaisseaux abdominaux des viscères pleins et creux. C’est l’examen primordial, associé à une échographie thoraco-abdominale ;
• une ponction d’un hémothorax, dont le volume sera surveillé et qui, en principe, pousse à un geste chirurgical à partir de 1 500 cc évacués ;
• la mise en place d’une voie veineuse profonde de gros calibre (14 ou 16 gauges) dans la jugulaire externe ou au membre thoracique, avec un contrôle de la pression veineuse centrale et la poursuite du remplissage ;
