Définition

Une greffe composée est une greffe qui comprend au moins deux tissus différents.

Elle se constitue d’un ensemble peau et cartilage, muqueuse et cartilage ou peau et graisse. Elle est limitée en volume puisqu’elle n’est revascularisée que par la zone receveuse, et est exposée à un plus fort risque de nécrose qu’une greffe classique, risque qui est encore majoré en cas d’irradiation, de cicatrice ou d’intoxication tabagique.

Ainsi, plus la surface de contact est importante et vascularisée, meilleures seront les chances de survie du greffon.

Les greffes composées sont utilisées le plus souvent pour les reconstructions d’oreille, de nez ou de paupière.

Greffes cutanéoadipeuses prélevées au punch

Ces greffes consistent en une greffe composée d’épiderme–derme associée au panicule adipeux. Ce type de greffe peut être utilisable sur la pointe du nez chez les sujets présentant une peau épaisse ou séborrhéique.

Ce type de greffe remplace avantageusement la simple greffe de peau [1–4] en apportant une épaisseur plus importante, et permet ainsi de reconstruire au mieux le contour de la pointe nasale.

Ces greffes sont classiquement réalisées pour des lésions de 4 à 8 mm, difficilement suturables, notamment au niveau du lobule nasal (figure 6.1). Le prélèvement est effectué chez les enfants au niveau du lobule auriculaire et chez les patients plus âgés au niveau d’une ride glabellaire ou dans le sillon nasogénien, à l’aide d’un punch du même calibre que celui qui a permis l’exérèse circulaire de la lésion. Puis la greffe est fixée à la périphérie par 6 à 8 points non serrés d’un fils de type polyamide 6/0.

Fig. 6.1 Exérèse d’un nævus du lobule narinaire à l’aide d’un punch. Vues préopératoire (A) et postopératoire (B).

Le patient doit être prévenu de la durée de l’œdème et de la rougeur postopératoire (environ 6 mois). Le résultat est habituellement d’excellente qualité et peut être encore amélioré par une dermabrasion effectuée vers le 8^e mois.

Certains auteurs étendent l’indication des greffes cutanéoadipeuses pour des lésions de taille plus importante en allant jusqu’à 36 mm² [5,6] et en prenant des greffes avec 1 à 5 mm d’épaisseur de tissu adipeux, plus ou moins associées à un round block.

Leurs résultats semblent satisfaisants avec peu de nécrose de la greffe (une nécrose complète dans la série de Holt sur 100 patients [6]). L’extension de la technique semble présenter un intérêt notamment pour les patients désirant un geste simple, rapide et sous anesthésie locale.

Greffes chondrocutanées

Le plus souvent d’origine auriculaire, une greffe chondrocutanée peut également être d’origine nasale, prélevée sur l’aile narinaire controlatérale lorsque l’orifice narinaire controlatéral a un diamètre permettant une réduction sans conséquence fonctionnelle.

Cette technique peut être utile dans les lésions limitées du pied de l’aile narinaire, la cicatrice de prélèvement étant située dans le sillon alogénien. Le greffon prélevé est égal à la moitié de la perte de substance, afin de permettre une symétrisation des orifices narinaires.

Technique de prélèvement du cartilage auriculaire

Le prélèvement doit être de taille identique à la perte de substance afin de ne pas le mettre sous tension et ainsi d’éviter tout risque de nécrose liée à une ischémie des berges. Il est donc conseillé de réaliser un patron de la zone à reconstruire.

Le greffon est prélevé à la lame froide en réalisant une section franche, perpendiculaire à la peau, en tenant le greffon avec les doigts ou un crochet de Gillies sans traction, et non avec des pinces qui seraient traumatiques. Puis le greffon est comprimé entre le pouce et l’index pour exprimer le sang qu’il contient et plongé dans du sérum hépariné.

Le greffon doit être mis en place immédiatement, en l’ajustant (le temps de reconstruction auriculaire ne sera effectué qu’ensuite pour éviter de prolonger l’ischémie tissulaire du greffon).

Il sera suturé au fil 6/0, de type polyamide, de façon non ischémiante et seulement au niveau cutané (figure 6.2).

Fig. 6.2 A. Lésion préopératoire. B. Greffe en peropératoire. C. Résultat postopératoire. D. Site donneur en préopératoire. E. Vue peropératoire du site donneur. F. Résultat postopératoire.

Le site donneur sera fermé par un lambeau local (figure 6.3).

Fig. 6.3 Fermeture du site donneur du cartilage auriculaire.

Le pansement est réalisé avec du tulle gras non compressif pendant 48 heures, afin de laisser ce greffon dans un milieu chaud et humide, puis des punctures sont réalisées à la 48^e heure pour permettre de chasser le sang veineux accumulé donnant un aspect violacé. Le pansement est renouvelé avec un tulle gras pour 3 à 5 jours après nettoyage au sérum physiologique.

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