Chapitre 6 Éléments de diagnostic

Généralités

Précautions

Quand un patient présente une épaule douloureuse, il apprécie très peu qu’on lui manipule l’épaule dans les amplitudes douloureuses. C’est pour cette raison qu’avec nos techniques c’est presque toujours le patient qui effectue les mouvements pour être sûr de ne pas être iatrogène et de respecter sa douleur. À tout moment, il peut contrôler ces mouvements et les arrêter s’il en éprouve la nécessité.

Nos doigts posés sur les insertions musculaires ou capsulaires étirent avec précision les fibres périarticulaires.

Réflexion

La douleur d’une épaule est souvent le symptôme d’une autre dysfonction. Avant toute manipulation de l’épaule, grâce à l’interrogatoire, nos techniques d’écoute et à la palpation, nous évaluons les nombreux paramètres qui ont pu conduire cette épaule à souffrir.

Nous vous donnons parfois des tests d’inhibition qui permettent de vérifier l’éventuelle implication d’un organe ou d’un problème ostéoarticulaire sur l’épaule. Voici les principaux points à connaître au préalable lors des douleurs de l’épaule.

Douleurs d’épaule

De nombreux patients nous consultent pour des douleurs d’épaule, d’étiologie diverse, nous allons décrire succinctement les principales causes possibles des pathologies de l’épaule.

Traumatiques

Chutes

L’épaule est une articulation essentiellement protégée par ses 18 muscles. Elle résiste très mal aux chocs directs et aux chutes sur la main.

Ce sont les nombreuses chutes sur l’épaule qui provoquent des micro-ruptures capsulo-musculo-ligamentaires ou des ruptures franches.

L’impotence fonctionnelle est soit immédiate, soit s’installe dans le temps.

L’épaule est aussi très sensible aux traumatismes en étirement et en suspension. D’autant plus après 50 ans, car elle se fragilise au niveau de nombreux tendons de ses muscles stabilisateurs.

Subluxations

Nous avons eu une vingtaine de cas où le patient est venu consulter spontanément le matin tôt, car il ne peut plus bouger l’épaule. L’épaule n’est pas luxée dans le sens strict du terme, mais l’impotence fonctionnelle est réelle.

Ce sont des malpositions scapulo-humérales nocturnes, au moment où les muscles sont totalement relâchés pendant le sommeil. La tête humérale tend à se luxer, mais elle est retenue à grand peine par les ligaments passifs.

Cette subluxation provoque une douleur vive, insupportable, d’autant plus qu’elle surprend la personne dans son sommeil. Ce sont des épaules que l’on manipule avec de grandes précautions, en légère décompression, à l’aide de tout petits mouvements. En quelques jours, l’épaule retrouve sa mobilité sans séquelles.

Suites de luxation et de fracture

Elles s’accompagnent souvent de fibrose capsulo-ligamento-musculaire. Nos techniques sont très efficaces sur ce type de problème.

Fractures

Quand elles surviennent après un traumatisme direct important, elles ne sont pas trop difficiles à diagnostiquer.

Les cas les plus délicats à soupçonner surviennent après un léger traumatisme chez un patient ostéoporotique ou porteur des métastases ou encore parfois indemne de toute pathologie. Le patient convaincu de l’origine seulement traumatique de ses douleurs va déployer des trésors de conviction pour que vos doigts ne s’occupent que de l’épaule.

Une grande impotence fonctionnelle est toujours suspecte et doit nous obliger à demander des radiographies.

Conseil : Examen de la sensibilité du moignon de l’épaule

Après tout traumatisme de l’épaule, il est important de tester la sensibilité du moignon de l’épaule pour vous permettre de mettre en évidence une atteinte neurale.

Le nerf axillaire, par l’intermédiaire de sa branche le nerf cutané latéral supérieur, donne la sensibilité de la peau de la région craniale et latérale de l’épaule.

L’hypoesthésie ou l’anesthésie du territoire cutané de ce nerf prouve qu’il y a eu une compression neurale. Il est important de confier alors le patient à un neurologue pour effectuer un bilan plus complet.

Rhumatologiques

Ostéomalacie

Rappelons que c’est un défaut de minéralisation de la matrice osseuse, par insuffisance de fixation phosphocalcique. L’hypophosphocalcie peut être due à :

• une carence en vitamine D ;

• des grossesses répétées ;

• des diarrhées chroniques ;

• une insuffisance pancréatique et hépatique.

Dans l’ostéomalacie, on trouve des fissures de Looser-Milkman s’étendant dans l’humérus et la scapula.

Ostéonécrose aseptique de la tête humérale

Elle peut survenir après un traumatisme ou une corticothérapie intense et longue.

Elle peut aussi être primitive chez les alcooliques, les diabétiques, les hypertriglycéridémiques et hyperuricémiques.

Algodystrophie de l’épaule

On la trouve après :

• un traumatisme de l’épaule (entorse, luxation, fracture) ;

• une chirurgie de l’épaule, du sein, du poumon et du cœur ;

• une affection neurologique (accident vasculaire cérébral, Parkinson, sclérose en plaques) ;

• une maladie métabolique (diabète, hyperthyroïdie) ;

• des cardiopathies ;

• des problèmes respiratoires ;

• certaines prises médicamenteuses au long cours (antidépresseurs par exemple).

C’est souvent dans le cadre d’un syndrome « épaule-main », les algodystrophies ne touchent que très rarement les coudes.

L’algodystrophie dure très longtemps, elle dépasse largement une année.

Le risque principal est l’évolution vers une capsulite rétractile et une épaule gelée.

Épaule gelée

C’est une capsulite rétractile qui interdit tout mouvement. Elle apparaît après :

• un syndrome algoneurodystrophique (syndrome épaule-main) ;

• un traumatisme sévère ou minime ;

• une chirurgie mammaire ou intrathoracique (cœur, poumon) ;

• un diabète ;

• un accident vasculaire cérébral ;

• une cardiopathie (infarctus) ;

• une maladie neurologique (Parkinson, sclérose en plaques).

C’est une pathologie très longue (autour de deux années), nous en voyons moins souvent qu’au début de notre carrière.

Dans les formes trop rebelles, le patient se voit proposer une mobilisation sous anesthésie générale avec risque de rupture capsuloligamentaire.

Épaule aiguë hyperalgique

C’est une douleur qui survient brutalement avec des poussées paroxystiques difficilement supportables.

Signes cliniques

L’épaule est chaude. Il existe souvent une bursite douloureuse à la face antéro-latérale de l’épaule. La douleur est intense. L’impotence fonctionnelle est complète.

Cause

C’est une bursite aiguë à micro-cristaux d’hydroxyapatite (phosphates de calcium) faisant suite à une poussée inflammatoire. On trouve des calcifications tendineuses qui ont tendance à migrer dans la bourse séreuse sou-acromio-deltoïdienne.

Évolution

On assiste à une régression des symptômes en quelques jours. Les mobilisations ou manipulations sont à proscrire.

Arthrose

Rappelons que le cartilage est avasculaire, il est nourri essentiellement par la synoviale.

L’arthrose s’explique en partie par les traumatismes qui ont irrité la capsule et la synoviale et agit sur la pression négative intra-articulaire.

Il existe bien sûr de nombreuses autres causes comme l’âge, l’ostéoporose, des carences en minéraux et oligo-éléments, les facteurs génétiques, etc. Notons qu’il n’existe pas d’arthrose scapulo-thoracique.

Projetées

En dehors de tout traumatisme et facteurs dégénératifs, l’épaule peut être le reflet d’une dysfonction ou atteinte structurelle d’un organe.

Foie

De nombreuses périarthrites scapulo-humérales droites sont en relation avec des pathologies biliaires. Elles peuvent être expliquées par plusieurs facteurs.

Tensions musculofasciales

Une tension des tissus mous autour du foie peut créer un déséquilibre fascial se propageant sur le diaphragme, la plèvre, le muscle sous-clavier et sur tout le défilé thoracique.

Irritations neurales

La capsule de Glisson, les ligaments coronaires et triangulaires sont innervés par le nerf phrénique issu du plexus cervical antérieur (C4-C5).

Une irritation du plexus cervical antérieur peut s’irradier sur le plexus postérieur et provoquer des douleurs d’épaule.

Déséquilibres hormonaux

Nous sommes interpellés par le grand nombre de périarthrites scapulo-humérales chez la femme en période de périménopause.

Ménopause

Par les déséquilibres hormonaux qu’elle provoque, notamment sur la progestérone, elle a un effet sur l’élasticité myofasciale. Perte de souplesse, rétraction, fibrose sont le lot de cette perte d’élasticité.

D’ailleurs, l’épaule n’est pas la seule cible de ce déséquilibre hormonal, canal carpien, kystes synoviaux, faux-Dupuytren en sont aussi les témoins.

Problèmes métaboliques

Tout ce qui peut rendre difficile le métabolisme hépatique peut avoir un effet sur le foie, citons pêle-mêle :

• une nourriture inappropriée ;

• un excès de boissons alcooliques et sucrées ;

• une prise excessive de médicaments, entre autres les anxiolytiques, les antidépresseurs, les hypocholestérolémiants et les hypotenseurs ;

• des suites d’infections hépatiques (hépatites A, B et C) ;

• des affections génétiques ;

• un environnement pollué, à la dioxine par exemple, sans parler de la pollution classique due aux véhicules à moteur.

Remarque : Il est intéressant de noter qu’en médecine la relation foie-épaule droite est connue sous le nom de phénomène d’Eiselsbergsche, douleur provoquée par les dermatomes C3-C5.

Cœur

Quand un patient, surtout un homme, présente un risque cardiovasculaire avec hypertension, hypercholestérolomie, éthylotabagisme, angoisse et surpoids et qu’en plus il a mal à l’épaule gauche, ou aux deux épaules… soyez prudents. Au moindre doute, confiez-le à son médecin traitant.

D’autres localisations douloureuses peuvent être en relation avec le système cardiovasculaire, au niveau de l’articulation temporomandibulaire et le long du territoire sensitif du nerf ulnaire, c’est la douleur classique irradiant le long du petit doigt.

Sein

Certaines patientes nous ont consulté pour des douleurs d’épaule qui se sont avérées, ensuite, annonciatrices d’une tumeur au sein.

Poumon

Nous avons eu une dizaine de cas où la douleur d’épaule était consécutive à une tumeur de l’apex pulmonaire donnant le syndrome de Pancoast-Tobias.

C’est une névralgie cervicobrachiale affectant tout le membre supérieur. Elle est parfois plus atypique en n’irradiant que dans l’épaule, surtout au début de la maladie. Quand la tumeur est à ses débuts, le diagnostic est difficile.

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