Douleurs abdominales

Douleurs abdominales aiguës

La douleur abdominale (DA) est un motif fréquent (3 à 5 %) de consultation aux urgences pédiatriques. Les études réalisées dans ces services montraient : 45 % d’enfants de moins de 6 ans, un sex-ratio de 1, des étiologies « non chirurgicales » dans 65 à 90 % des cas, notamment les infections virales (40 à 70 %). L’appendicite était l’étiologie chirurgicale la plus fréquente (1 à 8 % des cas).

La hantise du médecin est d’ignorer une urgence qui peut être chirurgicale ou médicale, liée à une affection abdominale mais aussi extra-abdominale. La démarche diagnostique repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Aucun examen complémentaire n’est systématique et leurs indications sont fonction de la probabilité des hypothèses diagnostiques déterminées sur les seules données cliniques.

Le nourrisson ne peut exprimer verbalement sa douleur. L’existence de douleurs doit être suspectée devant :

• des pleurs anormaux par leur fréquence ou leur caractère plaintif, geignard ou aigu ;

• une modification du comportement (attitude figée, enfant « trop sage », ne cherchant plus le contact avec son entourage, ne jouant plus) et/ou du tonus (hypotonie dans certaines formes trompeuses d’invagination intestinale aiguë [IIA]) ;

• l’existence d’une tachycardie et/ou d’une polypnée.

L’utilisation d’échelles d’hétéro-évaluation de la douleur est recommandée, telles l’EDIN jusqu’à 3 mois et l’EVENDOL (valable de la naissance à 7 ans). Chez l’enfant plus grand, la douleur est plus facilement décrite et évaluée par une échelle visuelle analogique.

Examen clinique

Évaluer la gravité

Les affections graves nécessitant un traitement immédiat ou rapide doivent être suspectées en premier lieu. Les constantes vitales sont mesurées précédant un examen soigneux abdominal et extra-abdominal. Les signes évocateurs d’une urgence médicale ou chirurgicale sont rapportés dans le tableau 6.1. Les situations de choc et les occlusions intestinales nécessitent une prise en charge hospitalière immédiate.

Tableau 6.1

Signes évocateurs d’une urgence médicale ou chirurgicale

Interrogatoire	Contexte de traumatisme Douleur de début brutal Douleur de caractère constant et continu Perte de poids Anorexie Vomissements, notamment bilieux Diarrhée Hémorragie digestive Accès de pâleur, d’hypotonie, malaise Antécédents de chirurgie abdominale
Examen clinique	Polypnée/tachycardie Distension abdominale Défense ou contracture abdominale Silence auscultatoire abdominal Douleur localisée Douleur testiculaire Déshydratation Pâleur, teint gris Choc, détresse respiratoire

Un état de choc hypovolémique se manifeste par une tachycardie, une polypnée, des marbrures, un allongement du temps de recoloration cutanée, des extrémités froides et cyanosées, parfois un état d’agitation. La tension artérielle est longtemps normale. Un état de choc associé à des douleurs abdominales peut être la conséquence d’une déshydratation (gastro-entérite, acidocétose diabétique, insuffisance surrénalienne), d’un volvulus sur anomalie de rotation ou d’une occlusion intestinale évoluée (existence d’un troisième secteur digestif, choc septique à point de départ digestif).

Une occlusion doit être reconnue sur des vomissements répétés, rapidement bilieux, l’arrêt des gaz et des selles. Les principales étiologies sont l’IIA, l’occlusion sur bride, le volvulus sur anomalie de rotation et la péritonite appendiculaire. Devant un nourrisson fébrile, geignard et hypotonique, il faut éliminer une méningite.

Le tableau 6.2 présente les différentes étiologies en fonction de l’âge et de la gravité. En l’absence de détresse vitale, l’interrogatoire et l’examen clinique sont conduits de manière systématique afin de décrire les caractères de la douleur et les signes d’accompagnement.

Tableau 6.2

Étiologies des douleurs abdominales en fonction de l’âge et de la gravité