Chapitre 59 Traumatismes nerveux du membre pelvien

Ce que vous savez déjà

• L’atteinte du nerf ischiatique (sciatique) représente l’essentiel des traumatismes nerveux du membre pelvien.

• Il faut nettement distinguer les plaies franches relativement rares, justiciables de suture ou à la rigueur de greffes courtes, des lésions par étirement (lors des traumatismes de la hanche, du fémur et du genou), qui sont par définition étendues, de diagnostic souvent tardif et de réparation difficile.

• Il faut également différencier la paralysie du nerf tibial, surtout génératrice de troubles sensitifs et trophiques souvent réversibles, et la paralysie du nerf fibulaire, génératrice de steppage et souvent définitive.

• Ces spécifités jointes à l’importance anatomique du tronc du nerf ischiatique font que les progrès apportés par la microchirurgie sont ici moins nets qu’au membre thoracique.

• Il y a enfin un certain nombre de lésions iatrogènes où une prévention est possible.

Ce que nous pouvons préciser

La topographie lésionnelle (figure 59.1)

• Le nerf ischiatique peut être atteint :

– au niveau de la hanche : plus souvent par étirement radiculaire que contusion. L5 est plus fréquemment atteinte, avec paralysie élective du nerf fibulaire commun. Une évolution régressive est constatée dans la moitié des cas. Il y a parallélisme entre la gravité de la paralysie et le retard apporté à la réduction de la lésion ostéoarticulaire. S’il y a atteinte concomitante nerf fibulaire commun-nerf tibial commun, il y a peu de chances de voir régresser la paralysie du nerf fibulaire ;

– au niveau de la cuisse : les fractures du fémur sont une étiologie possible mais plus rare d’étirement et de rupture ;

– au niveau du genou : les lésions d’étirement sont majeures et c’est surtout le nerf fibulaire qui est lésé. Il y a souvent rupture partielle ou totale. Il peut s’y surajouter un facteur ischémique lié à une atteinte associée de l’artère poplitée. La récupération est rare. Nous n’en avons personnellement observé aucune sur 11 cas.

Fig. 59.1 1. Luxation dorsale de hanche et atteinte de L5. 2. Luxation du genou et atteinte du nerf fibulaire.

Dans tous ces cas, il y a dilacération, étirement, rétraction, rapidement fixée, des extrémités nerveuses ;

– au niveau de la jambe et de la cheville : un mécanisme de traction sur le nerf fibulaire par déplacement important du segment distal du membre peut entraîner une paralysie du nerf fibulaire. Celle-ci est, en général, régressive ;

– il peut y avoir en revanche des plaies au cours de traumatismes ouverts de la fesse, de la cuisse et du genou (col de la fibula). Sauf en cas de projectiles (plombs), les lésions sont plus franches et plus limitées, donc plus accessibles à une réparation ;

– il y a enfin des traumatismes par iatrogénicité : une compression par écarteur, par garrot, par plâtre, une traction sur table orthopédique peuvent entraîner une paralysie du nerf fibulaire. Celle-ci est, dans l’ensemble, de bon pronostic. Nous avons eu 9 récupérations sur 10 cas entre 9 et 18 mois. Les hématomes sous anticoagulants donnent également des paralysies régressives, s’ils sont opérés à temps, mais avec des séquelles non négligeables ;

– il est important de noter, sur le plan médico-légal, que la régression d’une paralysie du nerf fibulaire laisse malgré tout dans 3 cas sur 4 une atrophie mineure mais certaine, et surtout des troubles sensitifs barométriques, dysesthésiques, souvent gênants.

• Les autres nerfs du membre pelvien sont plus rarement atteints. Le nerf fémoral (crural), au niveau de son tronc, est surtout victime d’accidents iatrogènes au cours d’abords de hanche difficiles (réfections cotyloïdiennes). Au niveau de ses branches, il faut connaître l’association possible, chez le sportif, d’une rupture musculaire du rectus femoris et du faisceau descendant du nerf du rectus femoris.

• Le nerf obturateur est très rarement le siège d’une lésion traumatique, et celle-ci a peu d’incidences vu l’innervation mixte de la plupart des adducteurs. Une atteinte du nerf pudental par excès de traction sur table orthopédique doit requérir tout moyen de prévention.

• À noter que le nerf cutané sural médial (saphène externe) et même le nerf fibulaire peuvent être atteints au cours de la chirurgie des varices et lors d’un verrouillage distal d’un enclouage du fémur.

La nature de la lésion nerveuse

Rappelons schématiquement que les cellules nerveuses ont leur corps dans la moelle épinière et que leur axone entouré de sa gaine constitue une fibre nerveuse. Celles-ci se réunissent en fascicules entourés par le périnèvre, l’ensemble des fascicules constituant le nerf anatomique, qui est entouré par l’épinèvre. Toute comparaison fréquente mais fausse avec un câble électrique doit s’arrêter là. Tous ces fascicules sont, sauf exception, loin d’être parallèles de leur naissance à leur terminaison. Les minutieuses cartographies faites sur leurs trajets en montrent la complexité et laissent prévoir les difficultés opératoires. Le traumatisme va complexifier ce tableau.

Les lésions sont classées par Sunderland de la façon suivante :

• degré 1 : interruption de la conduction nerveuse purement fonctionnelle. Récupération spontanée avec la levée du bloc de conduction (neurapraxie de Seddon) ;

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