Chapitre 56 Fractures des métatarsiens et des phalanges

Ce que vous savez déjà

• Ce sont des lésions très fréquentes, liées généralement à un écrasement, générateur de contusion, d’œdème et souvent de troubles trophiques secondaires.

• Bon nombre de lésions isolées des métatarsiens et des phalanges relèvent d’un traitement banal mais toute atteinte à l’appui des premier et cinquième rayons nécessite en revanche une restauration soigneuse.

• La mobilisation précoce et le drainage lymphatique manuel peuvent grandement aider à la prévention des troubles trophiques et algodystrophiques.

Ce que nous pouvons préciser

Les lésions anatomiques

Fractures des métatarsiens (figures 56.1 et 56.2)

• Diaphysaires, à trait simple ou complexe.

• Cervicales : exposant aux cals vicieux par bascule plantaire et rotation plus ou moins importante, ou aux cals exubérants facteurs de compression pédiculaire.

• Basales : souvent peu déplacées et stables. Il faut mettre à part les fractures de la base du cinquième métatarsien : il s’agit habituellement d’une fracture-arrachement (fracture de Jones) par contraction brutale du court fibulaire au cours d’un mouvement d’inversion du pied (diagnostic différentiel : l’os vésalien). Le déplacement est rarement important. Leur consolidation radiologique est toujours tardive (plus de 2 mois).

Fig. 56.1 Fractures du I^er et du V^e métatarsien.

1. Fracture oblique de la tête. 2. Fracture sagittale. 3. Fracture transversale de la base. 4. Fracture oblique de la base. 5. Arrachement du tubercule latéral par le long fibulaire. 6. Fracture par torsion. 7. Fracture transversale. 8. Fracture oblique. 9. Arrachement de l’apophyse par le court fibulaire. 10. Noyau apophysaire (soudé vers 16 ans).

Fig. 56.2 Les fractures des métatarsiens.

Il faut bien différencier :

• les fractures isolées des premier et cinquième rayons avec modification des appuis, et celles plus bénignes des 2^e, 3^e et 4^e métatarsiens ;

• les fractures multiples, quel que soit leur type, qui retentissent quasiment toujours sur la statique du pied et dont le déplacement doit être corrigé.

Fractures des orteils

• Le traumatisme est souvent direct : lésions cutanées et hématomes sous-unguéaux sont souvent associés.

• Elles sont très variables dans le siège et la complexité de leurs traits. Au niveau de la première phalange de l’hallux, un cal vicieux avec angulation ouverte en ventral est souvent mal supporté.

Fractures des sésamoïdes

Ces fractures secondaires à des traumatismes directs et répétitifs (sauts, danse…) touchent plus volontiers le sésamoïde latéral. Une incidence radiologique tangentielle (de Walter-Müller-Guntz) montre un trait simple ou multiple. Le diagnostic différentiel se pose avec le sésamoïde bipartita, qui est bilatéral dans 50 % des cas environ.

Notion de fracture de fatigue

Ces fractures touchent avec prédilection les II^e ou III^e métatarsiens (voire les deux simultanément). Elles sont classiquement secondaires à une marche prolongée (leur fréquence s’accroît avec la pratique du jogging). Le trait diaphysaire et transversal devient bien visible 2 à 3 semaines après l’apparition des troubles (douleur et œdème dorsal) et s’accompagne alors d’un cal fusiforme et souvent hypertrophique. Comme pour les lésions traumatiques mal décelables, la scintigraphie osseuse peut être utile pour un diagnostic précoce.

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