Cas 55 Accident vasculaire cérébral après manipulation
PATIENT(E)
Un homme de 35 ans, travaillant dans un bureau, de corpulence moyenne, fumant environ dix cigarettes par jour.
ANTÉCÉDENTS
Le patient a été présenté comme étant en très bonne santé, et souffrant seulement parfois de maux de tête liés au « stress » pour lesquels il peut prendre un comprimé de paracétamol.
DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 55.1)
Le patient s’est présenté à son médecin généraliste pour des douleurs au niveau du cou et des spasmes du muscle trapèze gauche suite à un effort de soulèvement au travail environ 4 jours auparavant.
EXAMEN CLINIQUE
L’examen n’avait retrouvé aucun signe ni symptôme neurologique. Le test de provocation du rachis cervical se révélait négatif mais avait causé des tremblements et des secousses involontaires avec une raideur de l’épaule droite et de la région cervicale.
DIAGNOSTIC
Le dossier médical indiquait le diagnostic de dysfonction de la première articulation cervicale et de spasmes du muscle trapèze. Apparemment, le médecin généraliste avait dit au patient que ses raideurs cervicales étaient liées à un pincement de la membrane synoviale au niveau d’une articulation supérieure du rachis cervical, provoquant à son tour des spasmes musculaires cervicaux.
TRAITEMENT ET RÉSULTATS
Première visite (mardi, 8 heures 30, environ 15 minutes)
L’objectif du traitement a été la mobilisation du rachis cervical. Celle-ci a été réalisée par un mouvement de rotation du rachis cervical. Il a été conseillé au patient de revenir le lendemain pour réévaluer.
Sa femme a dit que le premier traitement avait causé de grandes douleurs à son mari, et elle a remarqué qu’il avait une marche instable. Il lui a dit qu’après son traitement, il se sentait tellement chancelant qu’il avait difficilement pu signer le formulaire médical avant de quitter le service de chirurgie ; une fois dehors, il tomba puis se releva pour aller dans sa voiture où il resta quelques instants avant de se sentir capable de conduire pour rentrer à la maison. Apparemment, il a eu extrêmement mal toute la nuit et a pris un certain nombre de comprimés de paracétamol. Le matin suivant, sa femme a trouvé qu’il allait un peu mieux.
Deuxième visite (mercredi, 8 heures 30, environ 30 minutes)
Le patient présentait toujours un spasme du muscle trapèze gauche et le diagnostic de dysfonction des première et deuxième articulations du rachis cervical a été posé. Le test de provocation a été renouvelé et s’est révélé négatif. Une tentative de mobilisation de son cou a été réalisée, mais son cou a été jugé trop raide et douloureux. Il lui a été prescrit un traitement par acupuncture, des comprimés de 5 mg de diazépam, et il lui a été conseillé de revenir 2 jours plus tard après avoir pris du diazépam la nuit.
Il a dit à sa femme, qui était venue le chercher à son rendez-vous, que même s’il se sentait bien, le traitement par mobilisation du rachis cervical lui avait encore une fois causé de grandes douleurs au niveau du cou.
Troisième visite (vendredi, fin à 11 heures)
Les comptes-rendus médicaux montraient qu’il persistait des problèmes sur les facettes articulaires et que maintenant il présentait des céphalées. Les tests de provocation étant négatifs, la mobilisation du rachis cervical fut répétée. Il présenta une céphalée intense dans les suites de la mobilisation cervicale.
Sa femme est venue le chercher à son troisième rendez-vous médical et il lui a dit que la mobilisation du rachis cervical avait été réalisée une fois de plus avec un fort bruit de craquement. Il a dit à sa femme que le traitement lui avait fait plus mal qu’avant, mais qu’il était heureux de ne plus avoir à revenir pour d’autre traitement. Ils ont marché environ 200 mètres jusqu’à la voiture, puis sa femme l’a raccompagné à la maison. Il a déjeuné, puis vers 12 heures 30, il a passé un appel téléphonique qu’il a interrompu, disant à sa femme qu’il était en train de devenir sourd de l’oreille gauche pendant la communication téléphonique. Il a ensuite dit à sa femme qu’il sentait qu’il y avait quelque chose qui n’allait pas dans le côté gauche de son corps. Il a marché seul jusqu’à la salle de bains et sa femme a noté qu’il tapait contre les murs. En arrivant dans la salle de bains, il a vomi plusieurs fois. Il s’est ensuite agenouillé et a continué à vomir avant de s’effondrer à environ 14 heures 55, heure à laquelle sa femme a appelé les secours ; le temps que l’ambulance arrive quelques minutes plus tard (15 heures 2), ses yeux étaient révulsés et il était à bout de souffle. Le rapport de l’ambulance a signalé qu’il n’y avait aucune blessure mais qu’il avait perdu connaissance ; il avait un score de Glasgow (GCS) à 3, un diamètre pupillaire à 1 à 2 mm, ses yeux étaient à moitié ouverts avec un aspect vitreux, et il avait une respiration de Cheyne-Stokes avec un volume courant faible. Il a reçu de l’oxygène et a été transporté à l’hôpital, où il est arrivé à 15 heures 30, le vendredi. Le compte-rendu de l’hôpital rapportait qu’il était profondément inconscient (GCS à 3) avec, à l’examen, les signes suivants :
1. Pupilles de taille moyenne et réactives.
2. Pas de signe de localisation neurologique.
5. Pression artérielle à 165/95 mmHg.
Il a été intubé, ventilé et stabilisé.
Le diagnostic provisoire d’accident vasculaire cérébral (AVC) a été posé.
TESTS BIOLOGIQUES
Les tests biologiques, dont les résultats sont indiqués dans les tableaux 55.1 à 55.4, ont été débutés vendredi à 17 heures 30. Aucun germe n’a poussé sur les hémocultures au bout de 6 jours.
Tableau 55.1 Gaz du sang artériel/électrolytes
| Vendredi 17 heures 30 | Valeurs normales | |
|---|---|---|
| Température du patient | 33,6 °C | |
| FiO2 (fraction d’oxygène inspirée) | 100,0 % | |
| pH | 7,53 | (7,35–7,45) |
| pO2 | 274 mmHg | (80–100) |
| pCO2 | 32 mmHg | (36–44) |
| Bicarbonate | 25 mmol/l | (21–28) |
| Excès de base | 3,3 mmol/l | (–2,5 – + 2,5) |
| (Al–art – Alvéolaire–artériel) pO2* | 422 mmHg | (< 15)* |
| O2 Saturation | 99,2 % | (92–99) |
| Hb CO | 0,8 % | (< 1,5) |
| MetHb | 0,3 % | (0,4–1,5) |
| tHb | 152 g/l | (130–170) |
| Potassium | 2,9 mmol/l | (3,5–4,5) |
| Glucose | 14,1 mmol/l | (3,2–7,5) |
* Les données de référence pour les mesures Al–art présument que le patient est à l’air ambiant.
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