Cas 54 Dissection de l’artère vertébrale
PATIENT(E)
Un homme de 34 ans, soldat, musclé, fumant 12 à 15 cigarettes par jour et consommant une faible quantité d’alcool.
ANTÉCÉDENTS
Il y a 3 ans, lors d’un trajet pendant son travail, il était passager ceinturé dans un véhicule qui a percuté le véhicule de devant à environ 50 km/h. Au moment de l’impact, sa tête était tournée d’un côté. Pendant 15 minutes, il a ressenti une douleur à type de « brûlure » dans le cou. Trois jours plus tard, la douleur est devenue tellement forte qu’elle a nécessité des injections d’antalgiques de classe 3 (péthidine).
EXAMEN CLINIQUE (fig. 54.1)
Douleurs cervicales importantes et constantes accompagnées de céphalées sévères et de perte de connaissance intermittentes, de symptômes de « faiblesse » dans les jambes secondaires à un accident de voiture il y a 3 ans. Il a récemment perdu deux fois connaissance et il a mis plusieurs minutes à récupérer. Ses symptômes ont entraîné une dépression majeure car il avait auparavant une vie parfaitement normale et très active. Il avait été diagnostiqué comme ayant eu un whiplash minime lié à la « faible cinétique de l’impact », et avait été adressé par son médecin pour avoir un avis complémentaire.
Les éternuements provoquent une augmentation des douleurs au niveau cervical, comme le port de charge relativement faible, par exemple 10 à 12 kg. Les douleurs cervicales augmentent fortement avec tous les mouvements du cou qui sont très limités par la douleur.
Les AINS ne produisaient qu’un soulagement limité. L’association paracétamol–codéine et le diazépam à fortes doses, comme l’oxycodone, produisent seulement un soulagement minime. Il était aussi sous antidépresseur pour une dépression majeure depuis son syndrome au niveau du rachis cervical. La physiothérapie n’a pas été efficace. Il a consulté de nombreux médecins généralistes et quelques spécialistes. Un neurologue a retrouvé des fonds d’œil clairs, des paires crâniennes intactes, et l’examen de ses membres inférieurs n’a pas révélé de point d’appel ; son pouls était régulier, il était normotendu, et il n’y avait ni murmures cardiaques ni bruits cervicaux. Il a dit que la radiographie standard et la TDM étaient toutes les deux normales.
EXAMEN CLINIQUE
Les mouvements du rachis cervical dans tous les plans étaient réduits à cause d’une augmentation significative de la douleur. L’examen neurologique apparaissait normal. L’abduction des bras au-delà de 90° aggravait ses douleurs cervicales.
IMAGERIE
Les radiographies standard de face, de profil et oblique ont été interprétées comme normales. Cependant, en revoyant les clichés, il a été observé que l’atlas était intégré à la base du crâne. En raison de l’importance de ses douleurs et de son impotence fonctionnelle au niveau cervical, une scintigraphie osseuse à été réalisée avec SPECT au niveau du rachis cervical. Cet examen a été interprété comme « normal ».
ORIENTATION CLINIQUE
Lésion des tissus mous au niveau du rachis cervical avec une composante vasculaire, à l’origine de pertes de connaissance. Rechercher une lésion des artères vertébrales.
CONDUITE À TENIR ?
Des radiographies standard dynamiques du rachis cervical en extension et en flexion ont été demandées (fig. 54.2A–E). Les clichés dynamiques (fig. 54.2A et B) montraient une intégration de l’atlas à la base du crâne, sans détecter d’écart anormal évident entre le tubercule postérieur de C1 et le processus épineux de C2; la douleur ne permettait que des mouvements d’extension et de flexion limités. Le cliché bouche ouverte montrait une intégration de l’atlas à la base du crâne (fig. 54.2E), comme les images de reconstruction du scanner (fig. 54.2F).
Figure 54.2 (A et B) Clichés de profil du rachis cervical en extension (A) et en flexion (B). À noter que l’arc postérieur de l’atlas est manquant en dehors du tubercule postérieur (flèches blanches) qui est assimilé dans l’occiput. À noter également les mouvements du rachis cervical très limités en extension et en flexion ainsi que les mouvements du crâne/rachis cervical. (C et D) Images obliques du rachis cervical à gauche (C) et à droite (D). Il y a quelques empiétements sur le foramen intervertébral de C3–C4 en (C) (flèche) liés à des ostéophytes provenant de l’articulation uncovertébrale. (E) Un cliché du rachis cervical bouche ouverte qui montre les masses latérales de C1 (C1). La dent de l’axis de C2 est visible (flèche) et l’articulation zygapophysaire est normale entre les masses latérales de l’atlas et les masses latérales de C2 (flèche barrée). R = côté droit du patient. (F) Reconstruction tomodensitométrique du rachis cervical montrant l’incorporation complète des masses latérales de C1 (*) dans la base du crâne. Flèche noire = dent de l’axis ; flèche blanche = surface articulaire supérieure de la vertèbre C2; L = lame de la vertèbre C2; S = corps (spine) de C2; T = processus transverse de C2.
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