Chapitre 54 Décollements de rétine tractionnels et uvéites

Fréquence

La prévalence du décollement de rétine dans la population générale est approximativement d’un pour dix mille ^[7]. Elle passe à 3 % en cas d’uvéite ^[9]. Cependant, il existe de fortes disparités selon l’étiologie (tableau 54-I). Ce risque semble surtout plus élevé en cas de panuvéite et lors des uvéites infectieuses. Ainsi, la survenue d’un décollement de rétine au cours des rétinites virales varie de 50 % à 85 % selon les séries ^[1^, ⁴^, ⁵^, ¹⁰^, ^11] (cf. chapitre 53) et ce taux est au alentour de 6 % dans le cadre des choriorétinites toxoplasmiques ^[2]. Au cours des uvéites non infectieuses, la prévalence du décollement de rétine tombe en dessous de 1 % ^[6^, ^9].

Tableau 54-I – Étiologie des décollements de rétine tractionnels sur uvéite.

Étiologie	Particularités
Toxocarose	Jeune enfant Granulomes rétiniens, choroïdiens associés
Toxoplasmose	Associé à des déhiscences sur cicatrice plus ou moins pigmentée
Rétinites ischémiques	Néovascularisation prérétinienne Décollement de rétine tractionnel fibrovasculaire

Caractéristiques des décollements de rétine sur uvéite

Il existe très peu de publications sur le sujet. Les différentes études citées concernent souvent un petit nombre de patients avec des étiologies souvent très disparates. Néanmoins, on peut en tirer quelques informations.

L’âge de survenue moyen de décollement de rétine sur uvéite est de quarante-deux ans ^[9]. La survenue précoce de ces décollements est liée à la survenue plus rapide du décollement postérieur du vitré dans les uvéites ^[8]. Ce décollement postérieur peut se faire très brutalement lorsque le vitré est très inflammatoire et il est souvent incomplet, avec de nombreuses zones d’adhérence très forte au niveau de fourches vasculaires, parfois au pôle postérieur. De ce fait, les déhiscences peuvent être très postérieures et, parfois, s’accompagner d’un trou maculaire. Lors des inflammations majeures, avec hyalite cotée « + + + + » qui rend le fond d’œil inaccessible, la survenue d’un décollement de rétine par déchirure géante n’est pas rare. Le diagnostic échographique n’est pas facile du fait de l’opacité du vitré, de l’épaississement de la hyaloïde postérieure, de la présence d’une inversion rétinienne. Il s’agit souvent de découverte per-opératoire.

La prolifération vitréorétinienne est souvent importante, secondaire à l’inflammation intraoculaire mais également au décollement postérieur du vitré incomplet ^[3]. Cette prolifération vitréorétinienne est rapide, souvent sévère, accompagnée de cordages sous-rétiniens — il existe souvent une inflammation importante au sein du liquide sous-rétinien — et de fibrose intrarétinienne, qui rendent la chirurgie très difficile. En postopératoire, la prolifération vitréorétinienne reprend rapidement, avec des rétractions parfois majeures sous silicone, nécessitant des reprises opératoires souvent multiples avec un résultat visuel très médiocre.

Le pronostic fonctionnel de ces décollements de rétine est sombre. L’acuité visuelle finale est limitée à une simple perception lumineuse dans 10 % des cas. Elle est inférieure à 1/10 dans plus de 60 % des cas, toutes causes confondues ^[9].

Il faut donc bien prévenir ces patients jeunes de la nécessité fréquente de plusieurs interventions et les informer du fait que le pronostic reste réservé.