Chapitre 11 Tomographie en cohérence optique

OCT de la macula soulevée (« macula off »)

Dans les décollements de rétine rhegmatogènes à macula soulevée, l’examen en OCT de la macula en préopératoire permet d’évaluer les modifications anatomiques infracliniques de la rétine maculaire soulevée et d’obtenir, dans une certaine mesure, des indices pronostiques de la récupération visuelle postopératoire.

En postopératoire, le but de l’examen de la macula en OCT est essentiellement d’essayer de mieux comprendre une récupération visuelle médiocre, malgré une réapplication chirurgicale satisfaisante de la rétine.

ASPECT PREOPERATOIRE DE LA MACULA SOULEVÉE EN OCT ET CORRELATION AVEC L’ACUITÉ VISUELLE POSTOPÉRATOIRE

La rétine maculaire décollée présente des aspects variables en OCT, comme l’examen biomicroscopique le laisse présager.

Les premières descriptions de la rétine maculaire décollée en OCT proviennent de Hagimura et al. ^[7], qui ont observé différents aspects :

– structure rétinienne normale (40 % des patients ; fig. 11-1a) ;

– séparation intrarétinienne (large hyporéflectivité de la couche nucléaire externe due à de grandes cavités kystiques) (28 % des patients ; fig. 11-1b) ;

– séparation intrarétinienne avec ondulations de la rétine externe (32 % des patients ; fig. 11-1c).

Fig. 11-1 Coupes en OCT (time domain) de la rétine maculaire décollée chez des patients présentant un décollement de rétine rhegmatogène.

a. Décollement maculaire datant d’environ trois jours ; acuité visuelle de 0,6. La rétine maculaire décollée présente une structure normale. b. Décollement maculaire datant d’environ quatre jours ; acuité visuelle de 0,05. La rétine maculaire présente une large hyporéflectivité de la couche nucléaire externe due à de grandes cavités kystiques, avec des altérations minimes de la couche nucléaire interne, sans ondulations de la rétine externe. c. Décollement maculaire datant d’environ trois jours ; acuité visuelle de 0,02. La rétine maculaire présente une large hyporéflectivité de la couche nucléaire externe due à de grandes cavités kystiques, avec des altérations minimes de la couche nucléaire interne et des ondulations de la rétine externe. d. Décollement maculaire datant de cinq mois ; acuité visuelle de 0,06. La rétine maculaire présente de multiples petites cavités kystiques dans les couches nucléaires interne et externe. La flèche objective la hauteur du décollement à la macula.

Ces descriptions ont été confirmées ultérieurement ^[11^, ¹²^, ^14] et complétées par d’autres observations : ainsi, on peut également observer de multiples petites cavités kystiques dans les couches nucléaires interne et externe (fig. 11-1d) ou des atteintes surajoutées localisées à la fovéa (kyste fovéal, hyperréflectivité rétrofovéale…) ^[11^, ¹²^, ^14], de même que des altérations des segments externes et internes des photorécepteurs au niveau de la fovéa, mieux visibles en OCT spectral domain ^[14].

D’après les études publiées, il existe globalement une corrélation entre l’aspect de la rétine maculaire décollée en OCT et l’acuité visuelle postopératoire. Les éléments le plus significativement associés à une mauvaise récupération visuelle semblent être la hauteur du décollement de rétine à la macula (fig. 11-1d) ^[10^, ¹¹^, ¹³^, ^14], la distance entre la fovéa décollée et la rétine non décollée la plus proche (mesurées précisément en OCT grâce aux calipers) ^[10], puis les altérations de la structure de la rétine maculaire (séparation intrarétinienne avec ondulations) ^[10^, ^12], cavités kystiques dans les couches nucléaires interne et externe ^[11^, ^12], épaisseur de la couche nucléaire externe ^[13], pertes localisées des segments externes et internes des photorécepteurs à la fovéa visibles en OCT spectral domain ^[14].

Il est intéressant de noter également que, contrairement aux décollements de rétine rhegmatogènes à macula soulevée, la structure rétinienne maculaire est globalement conservée en cas de choriorétinite séreuse centrale ^[12^, ^14]. La perte d’acuité visuelle est également plus importante dans les décollements de rétine rhegmatogènes, même en cas de hauteur comparable de décollement ^[12^, ^13]. Ces résultats suggèrent que les altérations morphologiques de la rétine maculaire visibles en OCT pourraient expliquer la différence d’acuité visuelle entre ces deux groupes de patients ^[12–14].

ASPECT POSTOPÉRATOIRE DE LA MACULA SOULEVÉE EN OCT ET CORRÉLATION AVEC L’ACUITÉ VISUELLE POSTOPÉRATOIRE

L’OCT permet d’analyser plus finement l’état de la macula après une réapplication chirurgicale satisfaisante de la rétine.

L’anomalie la plus fréquemment retrouvée en OCT est la persistance d’un soulèvement rétinien maculaire limité, plan, qui peut prendre plusieurs aspects : soulèvement circonscrit ou petite « bulle » unique de liquide (fig. 11-2 et 11-3a), soulèvement confluent plus diffus (fig. 11-3b) ou multiples petites « bulles » de liquide (fig. 11-4) ^[3^, ⁴^, ⁸^, ^22]. Ce soulèvement est retrouvé à un mois d’une intervention de cryo-indentation chez environ 50 % des patients (27 % à 79 % selon les études) ^[2^, ⁴^, ⁶^, ⁸^, ¹⁰^, ¹¹^, ¹⁷^, ²¹^, ^22]. Il est moins souvent visible après une intervention de vitrectomie-tamponnement (entre 0 % et 15 % à un mois) ^[3^, ¹⁰^, ¹¹^, ^21]. Cette anomalie disparaît généralement au cours du temps. Un an après une intervention par cryo-indentation, le soulèvement rétinien maculaire n’est retrouvé que chez environ 10 % des patients (entre 0 % et 14 % selon les études) ^[2^, ⁸^, ¹⁰^, ¹¹^, ¹⁷^, ²¹^, ^22], avec une médiane de durée de dix mois selon Benson et al. ^[4]. Il pourrait persister plus longtemps chez les patients jeunes présentant un décollement de rétine rhegmatogène inférieur ^[1]. La nature du liquide sousrétinien reste partiellement inconnue : il pourrait s’agir d’une accumulation de liquide sous-rétinien résiduel (liée à l’existence d’une résorption lente du liquide sous-rétinien périphérique, d’une consistance visqueuse du liquide, d’un dysfonctionnement de l’épithélium pigmentaire rétinien…) ou d’une fuite à partir de l’épithélium pigmentaire et/ou des vaisseaux choroïdiens, liée en partie à l’indentation — cette dernière hypothèse semble cependant moins vraisemblable ^[4^, ^21].