Chapitre 50 Entorses de cheville (talo-crurales)
Ce que vous savez déjà
• Elles atteignent par prédilection le ligament latéral et surtout ses deux faisceaux ventral et moyen.
• 10 % d’entre elles sont considérées comme graves mais cette gravité est difficilement évaluable par la clinique et même par les épreuves radiologiques dynamiques. Quoi qu’il en soit, cette hiérarchisation lésionnelle a perdu de son intérêt devant l’orientation thérapeutique univoque actuelle vers des méthodes fonctionnelles.
Ce que nous pouvons préciser
Sur le plan lésionnel (figure 50.1)
• L’atteinte la plus fréquente siège donc au niveau du ligament latéral, plus précisément au niveau de ses faisceaux ventral et moyen. Ils peuvent présenter les 3 degrés habituels de l’entorse : contusion, distension, rupture.
• La gaine des fibulaires peut être fissurée et ouverte (penser à la luxation des tendons fibulaires comme lésion associée ou comme diagnostic différentiel).
• Le bord latéral de la poulie talienne peut présenter une fracture chondrale plus ou moins étendue sur les deux versants articulaires (latérale et craniale). Bon nombre de séquelles d’entorses de la cheville relèvent à notre avis de la méconnaissance d’une telle lésion. Cela justifie un bilan radiologique précis mais non, comme pour certains, une attitude opératoire systématique des entorses graves avec arthrotomie de contrôle des surfaces articulaires ; de même, l’arthroscopie nous paraît excessive.
• Les lésions du ligament médial sont dans notre pratique rarement isolées. Elles accompagnent une fracture de la malléole latérale. Il peut y avoir incarcération de la couche profonde du ligament dans l’interligne médial. Cet obstacle à une réduction de la fibula radiologiquement parfaite doit être connu pour être traité parallèlement à la lésion osseuse.
Sur le plan clinique
Nous retenons peu de signes valables comme critères de gravité :
• à l’examen :
– le point douloureux pré et sous-malléolaire (mais les ruptures complètes sont souvent moins douloureuses que les simples distensions) ;
Un bilan radiologique ne sera demandé qu’en présence d’un des critères d’Ottawa. Il comprend :
• des clichés standard face et profil pour éliminer une fracture, avec une incidence de 3/4 pour dérouler le bord de la poulie talienne à la recherche d’une fracture chondrale ;
• des épreuves radiologiques dynamiques comparatives en varus équin et tiroir ventral (figures 50.2 et 50.3), à distance du traumatisme. Ces épreuves doivent être bien faites. D’une très longue pratique de ces clichés dynamiques, nous retenons :
– leur relative fiabilité, à la fois très opérateur-dépendante et très malade-dépendante (maîtrise de soi et relaxation) ;
– la possibilité de faux négatifs avec le varus équin (notamment chez les sujets pusillanimes ou par faute de manipulation). En fait, seule une ouverture tibio-talienne proximale à 10° a toujours répondu pour nous à une rupture ;
– la fiabilité certaine du tiroir ventral au-delà d’un écart tibio-talien de plus de 12 mm (moyenne de notre dernière statistique), mais un nombre certain de chiffres limites, bien que comparatifs, sur des chevilles notamment hyperlaxes ;
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