Cas 5 Rétrolisthésis de L4 associé à une protrusion intervertébrale discale

OBJECTIF

Le rétrolisthésis de L4 sur L5 peut être le reflet d’une lésion discale à type de bombement ou de prolapsus.

PATIENT(E)

Il s’agit d’un homme de 26 ans, soldat, athlétique, non fumeur, avec une consommation occasionnelle d’alcool.

ANTÉCÉDENTS

Il y a 4 ans et demi, il a été victime d’un accident de moto. Il a perdu le contrôle de sa moto à 65 km/h et a été éjecté de l’engin. Il a ressenti immédiatement des douleurs dans le bas du dos, qui ont diminué en intensité mais sont devenues chroniques.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 5.1)

Il se plaint de douleurs chroniques constantes, de degré variable depuis son accident il y a 4 ans et demi. La douleur siège dans le bas du dos en barre. Il pointe de manière élective le niveau L4–L5 et rapporte une aggravation des douleurs lors de la pratique de certaines activités, même insignifiantes, comme se pencher en avant. De tels mouvements peuvent être à l’origine de douleurs « suraiguës » localisées dans le bas du dos. Ces douleurs sont aggravées lors de la station assise supérieure à 20 minutes, lorsqu’il porte ses courses, lorsqu’il fait sa vaisselle, par la toux ou par des efforts de soulèvement. Au lever le matin, il présente des douleurs et une raideur. Il est soulagé en décubitus dorsal avec un oreiller sous ses genoux, par le décubitus ventral, ou par l’utilisation de packs chauffants appliqués sur le bas du dos. Il est traité par ibuprofène, paracétamol ou une association paracétamol–codéine si besoin. Suite à cette douleur lombale chronique, il a modifié son activité professionnelle dans l’armée afin de réaliser des tâches légères.

Figure 5.1

ÉTIOLOGIE

Accident de moto il y a 4 ans et demi.

EXAMEN CLINIQUE

En station debout, on ne mettait pas en évidence d’obliquité pelvienne ni de scoliose. La percussion des processus épineux thoraciques et lombaux entraînait une sensibilité au niveau L4–L5. La palpation profonde des muscles paraspinaux lombales déclenchait une douleur élective dans la région L4–L5 et particulièrement à droite. Les manœuvres de testing des articulations sacro-iliaques entraînaient une douleur centrale au niveau L4–L5 sans douleur de l’articulation sacro-iliaque. La marche sur les orteils (S1) et la marche sur les talons (L5) étaient normales. Les réflexes ostéotendineux des membres supérieurs et inférieurs étaient normaux, bien que légèrement diminués au niveau du tendon patellaire de manière bilatérale. Le réflexe cutané plantaire était normal, tout comme la sensibilité vibratoire au niveau des coudes et des chevilles. La sensibilité à la piqûre des membres inférieurs était normale. La motricité aux membres inférieurs apparaissait normale. Les pouls aux membres inférieurs étaient bien perçus, la température cutanée droite et gauche apparaissait normale à la palpation comparative.

La circonférence du mollet (10 cm sous la patella) était de 36 cm de manière bilatérale. La manœuvre de Valsalva entraînait une augmentation des douleurs du bas du dos. La flexion de hanche jambe tendue déclenchait et augmentait les douleurs lombales à 45° de flexion à droite et à gauche. La flexion de hanche jambe tendue associée à une dorsiflexion du pied au membre inférieur droit, puis gauche, déclenchait puis augmentait les douleurs lombales, à la différence de la flexion plantaire qui n’avait pas d’effet. La mobilisation des hanches était indolore avec une flexion mesurée à 100° par rapport au plan de la table. Le mouvement combiné de flexion de hanche et flexion du rachis cervical aggravait les douleurs lombales.

Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal étaient les suivantes.

1. Flexion – ses doigts atteignaient approximativement 5 cm sous ses genoux. Cette flexion entraînait une augmentation des douleurs lombales, le patient disant pouvoir fléchir plus mais avec une augmentation des douleurs.

2. L’extension était limitée de 15° par l’apparition des douleurs.

3. Inclinaison latérale droite et gauche – ses doigts atteignaient approximativement 5 cm sous ses genoux, cette inclinaison entraînant une augmentation des douleurs lombales.

4. Les rotations droite et gauche étaient complètes et indolores.

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