5: Psoriasis et autres maladies papulosquameuses

5 Psoriasis et autres maladies papulosquameuses



Psoriasis




image Il s’agit d’une maladie courante, chronique, inflammatoire ; c’est une génodermatose qui apparaît être la conséquence d’un fonctionnement anormal des lymphocytes T.


image La peau, les ongles et les articulations peuvent être atteints.


image Il existe plusieurs formes cliniques distinctes.


image La maladie se manifeste le plus couramment sous forme de plaques squameuses sur les coudes, les genoux et le cuir chevelu.



Anamnèse




image La prévalence dans le monde est estimée entre 1 et 3 % de la population.


image L’étiologie n’est pas complètement connue.


image Il existe des facteurs héréditaires ainsi que plusieurs facteurs déclenchants d’origine environnementale.


image Les hommes et les femmes sont également atteints.


image Les apparentés au premier degré présentent un risque plus élevé de développer un psoriasis.


image La maladie peut survenir à tout âge, le plus souvent avant 20 ans, avec un nouveau pic de fréquence à la fin de la cinquantaine.


image La survenue précoce d’un psoriasis généralisé indique une évolution clinique plus instable, plus sévère et plus chronique.


image Lorsqu’il s’est manifesté, le psoriasis est susceptible de suivre une évolution inexorable, avec des phases d’extension et de régression.


image L’ampleur et la sévérité de la maladie varient considérablement.


image Les facteurs environnementaux, y compris le traitement, influencent l’évolution et la sévérité.


image Les facteurs aggravant le psoriasis incluent l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, un traumatisme physique (phénomène de Koebner), des infections (streptocoque et Candida), des médicaments (lithium, β-bloquants, antimalariques ainsi que l’arrêt des corticoïdes) et l’hiver.


image L’impact psychosocial peut être grave.


image Un tiers des patients présentent une atteinte des ongles.


image Le rhumatisme psoriasique (facteur rhumatoïde absent) se rencontre chez 5 à 8 % de la population psoriasique. L’apparition peut précéder, accompagner ou suivre les manifestations cutanées.



Manifestations cutanées



Psoriasis en plaques




image Manifestation la plus courante.


image Papules squameuses rouges, nettement définies, qui fusionnent pour former des plaques stables, rondes à ovales.


image La maladie atteint typiquement les zones convexes (coudes et genoux), le cuir chevelu et la région sacrée.


image Le visage, les paumes et les plantes ne sont pas habituellement atteints dans cette forme.


image La couleur rouge profond, intense est une manifestation caractéristique présente uniformément dans les lésions non traitées.


image Les squames sont adhérentes, blanc argenté et montrent des points de saignement lorsqu’elles sont enlevées (signe d’Auspitz).


image Les squames peuvent devenir extrêmement denses, particulièrement sur le cuir chevelu.


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Une plaque chronique du pénis peut être la seule lésion du patient. Il faut examiner les autres zones souvent atteintes, comme le cuir chevelu et le siège, pour confirmer le diagnostic. Rassurer le patient concernant la non-contagiosité du psoriasis.


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Petites plaques chroniques, extensives, avec squames épaisses sur le membre inférieur. Noter les espaces parsemés d’hypopigmentation postinflammatoire résultant des plaques traitées auparavant.


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Grandes plaques chroniques se groupant en plaques géographiques. Une telle atteinte répond bien au traitement par ultraviolets.


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Psoriasis en plaques. Présentation classique. Les plaques rouges et épaisses ont une bordure nettement définie et des squames adhérentes argentées.


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Psoriasis en plaques. Les plaques peuvent devenir rouges et inflammatoires. Les plaques inflammatoires doivent être traitées avec précaution en utilisant les médicaments topiques. Tous les médicaments topiques, excepté les corticoïdes topiques, peuvent aggraver ces lésions actives.


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Psoriasis en plaques. Une plaque rouge fixe ayant une bordure nette, située sur le gland, est une manifestation courante du psoriasis. Ce peut être la seule lésion cutanée. Les plaques durent souvent pendant des mois et des années. Les corticoïdes topiques fournissent un soulagement provisoire, mais ne devraient pas être utilisés constamment. La plupart des autres médicaments topiques sont trop irritants. Les patients devraient être rassurés sur le fait que cette maladie n’est pas contagieuse. Les patients interprètent souvent mal cette maladie comme étant une infection par des levures.


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Psoriasis en gouttes. L’apparition soudaine de nombreuses papules de psoriasis, monomorphes, sur le tronc est souvent déclenchée par une infection streptococcique, particulièrement chez des adolescents et des jeunes adultes n’ayant pas d’antécédents de psoriasis.


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L’inspection détaillée confirme le diagnostic de psoriasis en gouttes et révèle les signes typiques de psoriasis incluant les squames.



Psoriasis en gouttes




image Il s’agit d’une forme instable, associée à l’apparition soudaine sur le tronc d’innombrables papules monomorphes, psoriasiformes, de 2 à 5 mm de diamètre avec des squames argentées.


image Cette maladie est souvent associée à une pharyngite streptococcique du groupe A, à des infections virales et, moins souvent, à l’arrêt des corticoïdes systémiques.



Psoriasis pustuleux localisé (pustulose palmoplantaire)




image Cette forme récurrente chronique a été associée à l’usage du tabac.


image De petites pustules stériles évoluent sur une base rouge, sur les paumes des mains et les plantes des pieds.


image Les pustules ne se rompent pas mais deviennent brun rouille et squameuses. Elles sont souvent douloureuses.


image L’atteinte des ongles est courante.



Psoriasis inversé (intertrigineux)




image Il s’agit d’une forme rare se manifestant dans les grands plis, en particulier inguinaux, axillaires et sous-mammaires.


image On observe des plaques lisses, rouges et nettement définies, avec macération superficielle, avec odeur forte.


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Psoriasis inversé atteignant la vulve et le périnée. La couleur de la plaque est typique de psoriasis, bien que les squames sus-jacentes soient macérées et amincies.


image Des candidoses associées sont plus couramment observées chez les patients diabétiques et dans les cas d’utilisation de corticoïdes topiques.



Psoriasis pustuleux généralisé




image Il s’agit d’une forme rare et grave exigeant une attention médicale immédiate.


image Il peut être associé à de la fièvre et des douleurs.


image Les patients atteints se plaignent de frissons et de malaise.


image Il peut être lié à la prise de médicaments.


image Les pustules stériles sont localisées ou diffuses et se manifestent souvent par poussées, avec des pustules anciennes suivies d’une fine desquamation et d’une nouvelle poussée de pustules.



Psoriasis érythrodermique




image Cette forme rare et grave exige une attention médicale immédiate.


image Il y a un érythème sur la totalité du corps avec des frissons et des douleurs cutanées.


image Cette forme peut être liée à la prise de médicaments.


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L’atteinte rétro-auriculaire peut être traitée en même temps que les plaques du cuir chevelu avec des shampooings, puis des corticoïdes d’activité modérée.



Psoriasis des ongles




image Les signes cliniques sont variés et liés aux zones de la matrice de l’ongle qui sont atteintes.


image On peut observer une érosion, une onycholyse (décollement de l’ongle de son lit), des débris sous-unguéaux, un signe de la tache d’huile et une dystrophie de l’ongle.


image L’examen des ongles permet de confirmer le diagnostic de psoriasis lorsque les signes cutanés sont ambigus ou absents.



Atteinte des articulations




image Il existe plusieurs aspects cliniques distincts, mais avec une recherche du facteur rhumatoïde négative.


image La forme oligoarticulaire asymétrique est la plus courante, affectant 70 % des personnes ayant une arthrite psoriasique


image La forme interphalangienne distale affecte 10 % des patients ayant une arthrite psoriasique, souvent avec des modifications locales de l’ongle.


image La polyarthrite psoriasique symétrique ressemble dans sa présentation à l’arthrite rhumatoïde.


image La forme mutilante affecte 5 % des patients ayant une arthrite psoriasique et apparaît de manière précoce.


image La spondylarthrite affecte 20 % des patients ayant une arthrite psoriasique ; elle est invalidante.



Examens de laboratoire




image Une biopsie au punch montre une hyperacanthose (épaississement de l’épiderme) avec papillomatose, une hyperkératose avec conservation des noyaux dans la couche


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Psoriasis du cuir chevelu. Les squames denses couvrant une partie ou la surface entière du cuir chevelu sont très caractéristiques du psoriasis. Les cuirs chevelus de tous les patients ayant du psoriasis doivent être examinés.


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Psoriasis du cuir chevelu. Parfois, il est impossible de distinguer le psoriasis du cuir chevelu de la dermite séborrhéique. Les oreilles et les visages des patients ayant une dermite séborrhéique sont souvent atteints.


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Psoriasis pustuleux des plantes des pieds. L’atteinte étendue est douloureuse. La prise d’un médicament systémique est parfois nécessaire.


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Psoriasis des paumes des mains. Cette plaque rouge foncé et lisse est douloureuse.


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Psoriasis pustuleux. Cette forme rare de psoriasis peut être étendue et grave. Elle réagit à la ciclosporine, au méthotrexate ou à l’acétritine.


cornée (parakératose), un infiltrat de neutrophiles dans l’épiderme (microabcès de Munro).


image Dans le cas du psoriasis en gouttes, il faut confirmer la présence d’une pharyngite streptococcique par un titrage de l’antistreptolysine O ou une culture pharyngienne.


image Dans le cas du psoriasis inversé, effectuer un examen mycologique pour chercher une infection candidosique associée.


image Dans les cas sévères et rebelles, rechercher une infection par le virus de l’immunodéficience humaine.



Diagnostic différentiel




image La dermite séborrhéique atteint le visage plus souvent que le psoriasis, mais ces deux affections ne sont pas mutuellement exclusives sur le cuir chevelu


image L’eczéma dysidrosique (aux mains et pieds) est plus vésiculeux que le psoriasis pustuleux localisé.


image Une teigne (cuir chevelu) et une onychomycose (ongles) doivent être exclues par un examen à l’hydroxyde de potassium.


image Une candidose peut se superposer au psoriasis inversé ; un examen mycologique doit être effectué


image Le pityriasis rosé est autolimité. Rechercher le médaillon initial, la collerette de squames ou la distribution des lésions en arbre de Noël.


image Pustulose exanthématique aiguë généralisée ; il y a une histoire pertinente de prise médicamenteuse.



Traitement




image Les trois catégories de traitement, traitement topique, photothérapie ou traitement systémique, peuvent être combinées ou alternées.



Traitement topique



Calcipotriol




image Le calcipotriol est contenu dans des préparations de vitamine D3 qui peuvent être appliquées chaque jour ou deux fois par jour en cas de bonne tolérance jusqu’à la dose de 100 g par semaine.


image Les effets secondaires sont une irritation locale faible et transitoire ainsi qu’un érythème.



Corticoïdes topiques




image Les corticoïdes topiques en monothérapie procurent un soulagement rapide mais provisoire.


image Utiliser les corticoïdes topiques forts pour obtenir le contrôle de l’irritation, particulièrement en association avec d’autres topiques comme le tazarotène.


image Ce sont les meilleurs agents de réduction de l’inflammation et du prurit.


image Les petites plaques chroniques peuvent être traitées par des corticoïdes en intralésionnel, en prenant soin d’éviter l’atrophie.


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Psoriasis érythrodermique. Une inflammation intense généralisée peut se produire. Son contrôle nécessite souvent des médicaments systémiques.


image Les corticoïdes deviennent moins efficaces lorsqu’ils sont utilisés en continu et le risque d’effets secondaires augmente avec l’utilisation prolongée.


image Les effets secondaires à long terme incluent l’atrophie et les télangiectasies. Ils sont utilisés au mieux par cycles de traitements courts, par exemple deux fois par jour pendant 7 à 14 jours avec une pause de 7 à 14 jours.


image Le gel ou la crème de tazarotène est appliqué uniquement sur les lésions.


• En application locale une fois par nuit.

• Limiter l’application aux plaques.

• Appliquer les corticoïdes forts une fois par jour, afin d’obtenir le contrôle de l’irritation. Utiliser moins fréquemment une fois que l’irritation est sous contrôle.

• L’irritation sévère constitue un des effets secondaires.

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Psoriasis pustuleux.


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Érosions causées par le psoriasis. Les foyers d’inflammation de la matrice proximale de l’ongle provoquent l’accumulation des cellules parakératotiques de la surface de l’ongle. Celles-ci sont éliminées lorsque l’ongle pousse, laissant des dépressions ou des trous dans la surface de l’ongle (dépressions en dé à coudre).


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Lésion de psoriasis en tache d’huile. L’accumulation de débris parakératotiques et de sérum sous l’ongle donne naissance à une tache brun jaune.


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Déformation de l’ongle. L’inflammation de la matrice proximale de l’ongle entraîne une déformation superficielle de la base de l’ongle.



Traitement topique du cuir chevelu




image Il est difficile et long de traiter le cuir chevelu. Le but est de procurer un soulagement des symptômes et/ou une amélioration esthétique. Il faut motiver et encourager le patient.


image Les squames doivent d’abord être enlevées pour faciliter la pénétration des médicaments.


image Les squames superficielles peuvent être enlevées avec une préparation salicylée.


image Les gels de corticoïdes pénètrent les cheveux et les squames.



Traitement topique des ongles




image Il est difficile de traiter les ongles. Par conséquent, le but du médecin est de procurer un soulagement des symptômes et une amélioration de l’esthétique.


image La solution de clobétasol et le gel de tazarotène peuvent être utiles s’ils sont


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Onycholyse psoriasique. L’inflammation psoriasique de la peau aux extrémités des doigts entraîne un décollement distal entre la peau et l’ongle (onycholyse). Le tableau peut être identique à celui observé dans les cas d’onycholyse traumatique.


appliqués à la région postérieure au repli unguéal ; cela nécessite plusieurs mois de traitement.


image L’administration d’un corticoïde injectable en intralésionnel dans le lit de l’ongle est douloureuse, mais offre souvent une amélioration temporaire.



Photothérapie



Ultraviolets B




image C’est un traitement très efficace ; la lumière ultraviolette peut être utilisée en combinaison avec le traitement topique. Une minorité de patients ne réagissent pas, et même peuvent, rarement, s’aggraver.


image Les ultraviolets B sont typiquement administrés trois à cinq fois par semaine.


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Onycholyse psoriasique et déformation de l’ongle. L’inflammation de diverses parties de la matrice de l’ongle aboutit à une déformation de l’ongle d’aspect bizarre. La différenciation clinique par rapport à une onychomycose est parfois difficile.


image Les effets secondaires sont la brûlure, le vieillissement prématuré de la peau et le cancer de la peau.


image La forme à bande étroite est plus efficace que celle à bande large, mais est moins facilement disponible.


image Le laser Excimer (308 nm) est comparable à la forme à bande étroite et probablement plus efficace. Il n’est cependant pas amplement disponible.



Psoralène combiné avec les ultraviolets A




image Le psoralène combiné avec les ultraviolets A doit être administré trois fois par semaine jusqu’au blanchiment cutané. Le traitement est ensuite espacé.


image Les patients prennent le psoralène photosensibilisant 2 heures avant l’exposition.


image C’est une méthode efficace de contrôle du psoriasis.


image Ce traitement est indiqué pour le contrôle des symptômes du psoriasis en plaques, sévère, rebelle et invalidant.


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Les plaques psoriasiques guérissent généralement au centre puis s’étendent en périphérie.


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Le psoriasis inflammatoire en plaques peut être douloureux. Cette forme active de la maladie n’a pas réagi aux corticoïdes topiques. Du méthotrexate a donc été prescrit.


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Cette plaque a partiellement réagi au clobétasol en crème. Les corticoïdes topiques n’éliminent généralement pas complètement une plaque. La récidive suite à l’arrêt de l’application topique est caractéristique.


image Les effets secondaires incluent l’intolérance gastro-intestinale au médicament, les coups de soleil, l’héliodermie, la cataracte et le risque accru de cancer de la peau.



Traitement systémique




image Les patients atteints de psoriasis couvrant plus de 10 % de la surface du corps ou qui sont très gênés doivent envisager la possibilité d’un traitement systémique. Celui-ci est compliqué et mieux géré par un dermatologue.



Traitement rotationnel




image Une approche rotationnelle du traitement permet de minimiser les effets toxiques à long terme provoqués par un traitement unique. Elle permet également une prise en charge efficace à long terme.



Méthotrexate




image Le méthotrexate est efficace dans les cas instables de psoriasis pustuleux généralisé ou érythrodermique, ainsi que dans les cas d’atteinte chronique importante en plaques.


image Il est efficace sur le rhumatisme psoriasique.


image Il peut être administré par voie orale, ou injectable.


image Administrer jusqu’à une dose de 12,5 à 22,5 mg par semaine.


image Donner 1 mg d’acide folique par semaine, mais pas le même jour que le méthotrexate.


image Un suivi strict est nécessaire ; surveiller la formule sanguine complète et le fonctionnement du foie.


image Faire attention aux interactions médicamenteuses, en particulier avec les salicylates, les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’association triméthoprime–sulfaméthoxazole, les pénicillines.


image Les effets secondaires incluent nausée, anorexie, asthénie, aphtes, leucopénie, thrombocytopénie, fibrose hépatique, cirrhose. Utiliser avec précaution chez les personnes âgées ou les patients présentant une insuffisance rénale.



Ciclosporine (Néoral®)




image La ciclosporine est efficace pour les cas de psoriasis inflammatoire sévère.


image Le dosage est de 3 à 5 mg/kg par jour.


image Diminuer les doses après obtention du contrôle.


image Il est nécessaire d’effectuer une surveillance étroite de la tension artérielle, de l’hémogramme complet, ainsi que des taux de créatinine, de magnésium et de cholestérol/triglycérides.


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L’inflammation chronique des paumes des mains est un problème difficile à diagnostiquer. Psoriasis et eczéma peuvent avoir un aspect similaire. Les deux affections sont difficiles à traiter.


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Le psoriasis inflammatoire en plaques peut être asymptomatique. Ce patient n’éprouvait pas d’inconfort et a été découragé par les traitements topiques. Il était satisfait par la seule utilisation d’hydratants.


image Diminuer la dose si la créatinine augmente de 30 % au-dessus du niveau basal.


image Prendre garde aux interactions médicamenteuses et alimentaires qui peuvent modifier l’absorption.


image Les effets secondaires incluent l’hypertension et la néphrotoxicité.



Acitrétine (Soriatane®)




image Très efficace contre le psoriasis pustuleux et érythrodermique et modérément efficace contre le psoriasis palmoplantaire.


image Utile en combinaison avec la PUVA ou avec les ultraviolets B.


image Commencer avec une dose de 10 à 25 mg par jour.


image Les effets secondaires limitent le traitement chez de nombreux patients, même s’ils restent souvent modérés. Ces effets incluent la tératogénicité, la peau sèche, la peau amincie, les myalgies, les arthralgies, l’hypertension intracrânienne, la dépression, la chute de cheveux, l’hépatite, la pancréatite et un niveau élevé de cholestérol/triglycérides.



Agents biologiques




image Notre connaissance croissante de la physiologie des cellules T et des interactions cellulaires a permis une reconsidération des protéines humaines spécifiques impliquées dans le fonctionnement des cellules T.


image Ces nouvelles formes de thérapies immunomodulatrices interagissent avec des cibles moléculaires spécifiques dans


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L’exposition douce à la lumière est un traitement efficace. Mais un coup de soleil peut provoquer une poussée psoriasique.


les processus inflammatoires médiés par les cellules T. Elles exercent un effet anti-inflammatoire.


image L’étanercept (Enbrel®) est un anti-TNFα (tumour necrosis factor-α) hybridé à la branche Fc de l’immunoglobuline G humaine. Administré par voie sous-cutanée, il se lie au facteur α-soluble de nécrose tumorale, inhibant ainsi son effet pro-inflammatoire.


image L’adalimumab (Humira®) est un inhibiteur de TNF qui se fixe au TNFα, le protégeant de l’activation des récepteurs de TNF. Il est fabriqué à partir d’un anticorps monoclonal humain. L’infliximab (Remicade®) est un anticorps monoclonal chimérique (humain et murin), administré par voie intraveineuse toutes les 8 semaines qui se lie au facteur α de nécrose tumorale et inhibe l’effet pro-inflammatoire de ce dernier.


image L’ustekinumab (Stelara®) est un anticorps monoclonal contre l’IL-12 et l’IL-23 humaines qui inhibe les sous-groupes de lymphocytes T impliqués dans le psoriasis en plaques. Après avoir débuté le traitement, la dose est administrée toutes les 12 semaines.

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May 22, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 5: Psoriasis et autres maladies papulosquameuses

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