Sémiologie médiastinale en radiographie thoracique

On peut affirmer le diagnostic de masse ou de lésion médiastinale avant la TDM.

Avant la TDM, l’imagier dispose d’« instruments » simples qui vont de la radiographie thoracique simple au transit œsophagien et à l’échographie. Mais il doit disposer aussi d’« instruments conceptuels » venant des bases anatomiques, lui donnant une représentation en volume 3D de l’espace étudié : les compartiments, le « fil à plomb » œsophagien et les lignes médiastinales.

Le plus souvent, une tumeur médiastinale est mise en évidence sur les clichés standard de face et de profil. Il arrive qu’elle ne soit visible que de profil, notamment si elle est strictement rétrosternale. Ceci est alors une exclusivité du profil. Il arrive enfin que ni la face ni le profil ne permettent de la soupçonner. Cela est rare et ce sera alors une exclusivité de la TDM. De face, il s’agit d’une opacité de densité hydrique le plus souvent homogène, à limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, se raccordant en pente douce avec le médiastin et de limite interne invisible car noyée dans le médiastin. Ce syndrome de masse pousse, refoule et efface une ou plusieurs lignes du médiastin, permettant ainsi de la localiser, ce qui représente déjà une approche du diagnostic étiologique. Le cliché de profil permet la localisation dans l’un des trois compartiments du médiastin (fig. 5-2) dans les plans sagittal, antérieur, postérieur ou moyen.

D’autres signes permettent également de localiser ces opacités comme médiastinales [18] :

Par ailleurs, les clichés standards pourront montrer des signes associés, tels un épanchement pleural, une lyse osseuse de voisinage ou une atteinte parenchymateuse pulmonaire.

Les clichés numérisés possèdent une résolution en contraste optimale pour l’étude du médiastin et de ses lignes. Certaines incidences complémentaires peuvent enrichir la sensibilité diagnostique de la radiographie : les manœuvres de Valsalva et de Muller, ainsi que les clichés comparatifs pratiqués en positions debout et couchée, modifient la taille des structures veineuses médiastinales ; la moyenne tension étudie les structures osseuses ou recherche des calcifications.

On ne tiendra pas compte d’un élargissement médiastinal sur un cliché couché puisque, dans cette position, l’élargissement est physiologique et lié à la technique. Une inclinaison à 45° chez le traumatisé est pour le moins nécessaire, avant d’affirmer un élargissement qui pourrait orienter vers un hémo-médiastin et un éventuel traumatisme aortique [59].

Une déviation de la trachée est un signe d’intérêt. On la recherchera aussi sur le profil. Mais un simple déroulement de la crosse aortique chez le sujet âgé peut provoquer une déviation vers la droite de la trachée basse, cela étant paraphysiologique.

De même, parmi les divers débords latéraux du médiastin, on se souviendra que l’élargissement du médiastin supérieur droit peut être simplement lié, chez le sujet âgé, à une ectasie du tronc artériel brachiocéphalique droit déroulé et déformé « en chandelier » ou « à genoux ». Les débords médiastinaux antérieurs au niveau des hiles sont à distinguer par le signe du recouvrement hilaire d’une véritable tumeur hilaire ou d’un gros hile vasculaire. Cette sémiologie est parfois délicate et le cliché de profil peut permettre de progresser en situant l’opacité en territoire antérieur et non pas au hile. Il vaut mieux parler d’opacité « en projection hilaire » quand les signes de convergence ou de recouvrement ne sont pas évidents (fig. 5-3).

C’est seulement sur le cliché de profil qu’une masse strictement rétrosternale, thymique par exemple, peut se révéler alors que le cliché de face paraissait normal. Il peut en aller de même pour des opacités situées dans les gouttières costover-tébrales postérieures. Il faut rappeler qu’il existe des « exclusivités » du profil et restaurer cette incidence latérale – le profil – quelque peu délaissée aujourd’hui [15].

Aux deux extrémités du médiastin (défilé cervicothoracique et espace inframédiastinal postérieur), le silhouettage par l’air pulmonaire peut orienter en créant le « signe du défilé cervicothoracique » et le « signe de l’iceberg » de Felson. À la base, une opacité totalement entourée d’air sera intrathoracique (intrapulmonaire ou dans le ligament triangulaire pulmonaire) alors qu’une masse thoraco-abdominale n’aura que son dôme entouré d’air et se perdra en sous-phrénique. Au sommet, les masses médiastinales supérieures antérieures ne sont pas entourées d’air alors que les masses totalement entourées d’air sont nécessairement supérieures et postérieures puisque l’apex pulmonaire est très postérieur. Ce sera le cas des neurinomes du défilé cervicothoracique, à l’opposé des goitres plongeants (fig. 5-4).

L’apport des clichés conventionnels est donc le plus souvent important pour le diagnostic positif et la localisation des tumeurs médiastinales.

Toutefois, certaines localisations médiastinales, telles la loge de Baréty, la région sous-carinaire ou la fenêtre aortopulmonaire, sont peu parlantes en radiologie classique. De plus, le caractère tumoral de la lésion est difficile à affirmer, l’extension lésionnelle souvent sous-estimée et l’étiologie exceptionnellement approchée (dent visible au sein d’une opacité médiastinale antérieure en rapport avec un tératome bénin …).

« Fil à plomb » œsophagien

L’espace médiastinal est le siège du cœur et des gros vaisseaux dans ses compartiments moyens et inféro-antérieurs. Il est aussi une voie de passage pour l’axe aérodigestif dans son compartiment moyen de haut en bas. On retiendra que trachée et œsophage sont le « fil à plomb » du médiastin. Ce « fil à plomb » peut être déplacé par une tumeur du médiastin (moyen, surtout), d’où l’intérêt des clichés avec opacification de l’œsophage ou transit œsophagien.

Le transit œsophagien était un examen autrefois indispensable dans les bilans des lésions médiastinales moyennes et postérieures. Ses indications ont nettement diminué au profit de la tomodensitométrie qui peut d’ailleurs être couplée avec une opacification œsophagienne (TO-scanner) (fig. 5-5). Un niveau hydroaérique médiastinal visible en radiographie thoracique de profil en territoire moyen et inférieur sera confirmé comme étant dû à une hernie hiatale par un transit œsophagien simple.

Le transit œsophagien reste un examen de base en cas de néoplasie œsophagienne pour préciser en particulier l’extension en hauteur ou l’existence d’une éventuelle double localisation, dans le cadre du bilan d’opérabilité.

Le transit œsophagien reste utile en cas de doute entre une lésion extra-œsophagienne et une lésion de la paroi œsophagienne : quand une masse médiastinale attire l’œsophage vers elle ou ne le refoule pas, l’origine du processus est pariétale (léiomyome, duplication digestive, kyste neuroentérique intramural, etc.). Un processus extra-œsophagien refoulera l’œsophage. Cette sémiologie a été précisée par Felson.

En cas de processus volumineux, il apparaît parfois difficile même en tomodensitométrie de situer l’œsophage : le transit œsophagien « per-TDM », dans ces conditions, renseigne rapidement sur l’état de ce dernier. En effet, le transit aux hydrosolubles (l’Hytrast^® ayant disparu …) peut être réalisé pendant les coupes TDM (TO-TDM). Cela permet de plus, en cas de suspicion de complications, de rechercher une fistule œsomédiastinale, œsotrachéale, œsobronchique, œsopleu-rale, voire de préciser un trouble de la déglutition.

Compartiments

En dehors du fil à plomb œsophagien, il existe un autre axe vertical du médiastin qui est un double axe vasculaire : l’aorte descendante en arrière et en bas jouxtant la gouttière costo-vertébrale gauche et la veine cave supérieure en haut, à droite et en avant de la trachée.

Les vaisseaux dessinent aussi un axe horizontal, antéro-postérieur : la crosse de l’aorte à gauche et la crosse de l’azygos à droite. Ces deux crosses déterminent l’étage des crosses (T4-T5) qui cloisonne le médiastin droit et gauche en étages sus et « sous » par rapport à cet étage des crosses.

Enfin à l’étage moyen, de chaque côté, le médiastin se prolonge en pédicule pulmonaire avec l’artère pulmonaire et la bronche souche qui pénètrent et les veines pulmonaires qui sortent des hiles. L’artère pulmonaire droite reste prébronchique et donne sa branche lobaire supérieure dans le médiastin (artère médiastinale supérieure droite), alors que l’artère pulmonaire gauche enjambe la bronche souche gauche, devient rétrobronchique et ne se divise qu’au-delà du hile.

Au total, on peut diviser l’espace médiastinal en plusieurs compartiments.

Felson le fait en traçant deux horizontales par la crosse aortique et les veines pulmonaires inférieures, et deux verticales par le bord antérieur de la trachée et le bord antérieur du rachis [9]. Il délimite ainsi neuf compartiments dont trois sont occupés par le cœur (voir fig. 5-1). Heitzman [22] le fait en préférant délimiter des compartiments plus spécifiques quant à leur abord chirurgical ou leurs particularités pathologiques (types de tumeur). Les deux façons de procéder se recoupent. Dans chaque compartiment, les tumeurs rencontrées peuvent être liées au « contenu » du territoire ou au « contenant ». Par exemple, le thymus ou des adénomégalies (qui sont ubiquitaires dans divers territoires) font partie du contenu du médiastin antéro-supérieur appelé aussi espace rétrosternal et prévasculaire. À l’opposé, des tumeurs peuvent être issues des parois mêmes du territoire (« contenant ») comme un kyste bronchogénique dans l’espace sous- et rétrocarinaire appelé médiastin « moyen-moyen ». Beaucoup de ces territoires ou compartiments médiastinaux constituent des loges ganglionnaires médiastinales, et la tumeur qui y est développée pourra alors être une adénopathie lymphomateuse, cancéreuse, infectieuse, etc. Les groupes ou loges ganglionnaires ont été décrits par les anatomistes comme Rouvière ou des cliniciens comme Bariéty [1] et ont reçu récemment une numérotation par localisation par l’American Thoracic Society (ATS) [37] (fig. 5-6). Une loge particulière est constituée par la fenêtre aortopulmonaire entre crosse aortique au-dessus et artère pulmonaire gauche enjambant la bronche souche gauche au-dessous. Dans cette fenêtre circule le nerf récurrent gauche et se situe le reliquat qu’est le ligament artériel qui sépare l’espace ganglionnaire médial nommé 4L de l’espace ganglionnaire latéral nommé 5, lequel se prolonge en haut vers le médiastin antéro-supérieur gauche où se situe le groupe ganglionnaire 6. Sous l’arche aortique passe donc le nerf récurrent gauche mais celui-ci n’est pas visible ni en TDM ni en IRM. Le radiologue doit connaître son existence car un schwannome peut se développer à ses dépens et constituer une masse médiastinale particulière. Le ligament artériel – au pied duquel passe le récurrent – est en revanche visible en TDM s’il est calcifié et toujours en IRM en séquence bien pondérée en T1. La visualisation de ce ligament artériel par IRM peut être d’un grand intérêt lors des bilans préopératoires des cancers bronchopulmonaires gauches étendus puisqu’un temps chirurgical le concernera.

La loge de Baréty est un autre exemple de loge ganglionnaire du médiastin. Elle occupe le bord antéro-droit de la trachée et se situe dans le médiastin antéro-supérieur droit. Les ganglions de cette loge sont nommés 4^R et 2^R par l’ATS.

À côté des possibilités tumorales venant du « contenu » et du « contenant », il faudra se rappeler qu’une tumeur peut venir d’ailleurs et « glisser » d’un territoire à l’autre. C’est le cas notamment des thymomes qui sont souvent plexiformes et peuvent venir « s’accoucher » en bas en latérocardiaque droit et sus-phrénique.

La compréhension du médiastin par compartiments et loges ne relève pas d’un « caprice anatomiste » mais permet d’asseoir une démarche diagnostique devant une masse médiastinale [47, 48]. En effet, la fréquence des divers types tumoraux est influencée par leur topographie.

Lignes du médiastin

On distingue classiquement les lignes vraies (air/air) et les bords (organe/air). Les lignes ont été particulièrement étudiées par Heitzman et Rémy [20, 22] et sont au nombre de neuf (fig. 5-7). Leur démonstration en TDM (la même démonstration en IRM est possible) est éducative et permet de comprendre leurs mécanismes de formation, les raisons de leurs inconstances et leurs altérations par les masses du médiastin. Ces lignes sont un reflet remarquable de l’anatomie interne du compartiment médiastinal concerné. À ce titre, leur identification sur le cliché simple doit être recherchée. Il faut bien sûr pour cela que le cliché simple soit de qualité (radiographie thoracique en haute tension ou numérisée). Une anomalie au niveau des lignes médiastinales sur le cliché simple constitue une excellente indication pour un examen TDM ou IRM. L’absence d’une ligne médiastinale n’est pas nécessairement pathologique car toutes ne sont pas constantes et leur fréquence est variable chez le sujet normal – les plus constantes sont les lignes aortiques, aortopulmonaire et azygo-œsophagienne.

Bien que ces lignes médiastinales soient aujourd’hui bien connues, il ne nous paraît pas inutile de les resituer.

Écarter les faux diagnostics de masse médiastinale

Le rôle du radiologiste consiste tout d’abord à affirmer la topographie médiastinale du processus observé. Ce n’est pas toujours facile du moins à l’étape du cliché simple. Les faux diagnostics relèvent des tumeurs pulmonaires et des épanche-ments qui peuvent paraître médiastinaux.