H. Ducou le Pointe

RADIOGRAPHIE SIMPLE

La réalisation d’une radiographie du thorax se distingue de celle de l’adulte d’une part du fait de son incidence antéro-postérieure et d’autre part du fait de l’absence de grille antidiffusante. L’incidence antéro-postérieure est nécessaire chez le nourrisson en raison de l’utilisation de certains statifs dédiés, permettant une bonne contention, et est indispensable chez l’enfant plus âgé qui acceptera de ne pas bouger s’il peut voir ce qui se passe autour de lui. Chez l’enfant de moins de 4 ans, la coopération peut être difficile à obtenir et une contention s’avère souvent nécessaire [7]. L’absence d’utilisation du potter et de grille antidiffusante permet de réduire l’exposition de l’enfant aux rayonnements ionisants. L’incidence de face est considérée par la plupart des équipes comme suffisante pour répondre à l’immense majorité des questions posées. Le profil est donc une incidence complémentaire demandée par le radiologue.

Cette radiographie doit posséder des critères de qualité technique avant de pouvoir être interprétée. Les principaux critères retenus sont d’obtenir une radiographie de face (égale distance entre le bord interne des clavicules et la ligne des épineuses, ou symétrie de longueur des arcs antérieurs des côtes), en bonne inspiration (six arcs costaux antérieurs au-dessus de la coupole diaphragmatique chez l’enfant et l’adolescent et cinq arcs antérieurs chez le nourrisson chez qui la course diaphragmatique est réduite), correctement diaphragmée avec des constantes radiologiques bien adaptées afin de visualiser les vaisseaux dans les deux tiers centraux des champs pulmonaires, d’obtenir une bonne reproduction de la trachée, des bronches proximales, des coupoles diaphragmatiques, des sinus costo-diaphragmatiques, du rachis et des structures paravertébrales.

En pédiatrie, l’incidence de profil n’est pas systématique en dehors d’un contexte de métastases. Elle est en revanche utile pour compléter l’exploration d’une masse du médiastin, permettant une meilleure localisation en antéro-postérieur. Cette incidence autorise une étude plus précise de la systématisation pulmonaire. Mais cette précision anatomique n’est pas toujours indispensable à la bonne prise en charge du patient. Si elle s’avère nécessaire, un examen tomodensitométrique est alors le plus souvent réalisé. La radiographie de profil est également utile pour apprécier le diamètre antéro-postérieur de la trachée.

La radiographie en expiration est demandée systématiquement devant une dyspnée aiguë. Elle facilite la recherche d’un pneumothorax ou la mise en évidence d’un trappage expira-toire (emphysème obstructif) lors de l’inhalation d’un corps étranger (fig. 19-1). Cette incidence est également utile pour déterminer le côté pathologique devant une asymétrie de volume pulmonaire. Le côté pathologique est celui dont le volume ne diminue pas en expiration.

Le décubitus latéral est une incidence de moins en moins réalisée. Elle permettait d’affirmer l’existence d’un épanche-ment quand le diagnostic était incertain sur l’incidence de face, ou de déterminer le caractère libre ou cloisonné d’un épanchement pleural. Actuellement, la réalisation d’une échographie pleurale a supplanté ces indications. Le décubitus latéral rayon horizontal permet d’obtenir chez un nourrisson une radiographie en expiration du côté où l’enfant est tourné.

L’interprétation de la radiographie simple du thorax chez l’enfant est influencée par quelques particularités anatomiques ou techniques qu’il est important de connaître.

Les côtes, dont la portion antérieure est cartilagineuse, ne sont pas visibles chez l’enfant. Lorsque la radiographie est prise en hyperlordose, on observe une horizontalisation des côtes qu’il ne faut pas interpréter comme un signe de distension thoracique ; en outre, les clavicules qui se projettent normalement à la partie supérieure des deux poumons sont au-dessus des apex pulmonaires (fig. 19-2) [4].

Les omoplates ne se projettent pas sur le parenchyme pulmonaire quand la radiographie est prise les bras relevés ; quand ils sont positionnés le long du corps, les omoplates se projettent sur le creux axillaire, voire sur le parenchyme pulmonaire, et peuvent créer une opacité qu’il faut savoir reconnaître.

Le sternum se projette sur le médiastin et le rachis ; il est donc difficilement individualisable. Si la radiographie est prise en discret oblique, les pièces sternales peuvent alors devenir visibles et ne doivent pas être interprétées comme des opacités anormales (fig. 19-3).

Chez le nouveau-né, la peau se plisse facilement, ce qui peut être à l’origine d’images linéaires évoquant à tort un pneumothorax. Généralement, cette ligne sort du thorax osseux et une vascularisation du parenchyme pulmonaire peut être visualisée sur son versant externe (fig. 19-4).

Chez le nourrisson, la trachée qui en inspiration est recti-ligne se coude vers la droite en expiration (fig. 19-5). Cette coudure physiologique de la trachée est visible uniquement à cet âge. Avec la croissance, la trachée se rigidifie et reste rectiligne tout au long du cycle respiratoire.

Le médiastin, en raison de la présence du thymus, présente un aspect particulier chez le nourrisson, souvent source d’erreurs, de doutes et d’interrogations en pratique courante. Il est donc essentiel d’en connaître les principales caractéristiques radiologiques. Le thymus est un organe lympho-épithélial constitué de deux lobes reliés par un isthme situé au niveau du médiastin antérieur et supérieur. Le thymus apparaît comme une opacité de tonalité hydrique, homogène et non compressive du médiastin antéro-supérieur dont les limites externes sont ondulées (fig. 19-6) et dont le raccordement à la masse cardiaque peut être visualisé sous la forme d’une encoche (incisure cardiothymique). Sa forme se modifie entre l’inspiration (diminution) et l’expiration (augmentation) [11]. Ce phénomène s’explique d’une part du fait du caractère mou du thymus et d’autre part par le changement d’orientation de la glande thymique entre le temps inspiratoire et le temps expiratoire [6].

Il existe un paradoxe entre l’augmentation progressive du poids du thymus jusqu’à l’adolescence et le fait que, radiologiquement, on constate que celui-ci régresse à partir de l’âge d’un an pour se rapprocher progressivement d’une image de type adulte vers l’âge de 3 ans. Ce paradoxe est expliqué par la croissance plus rapide du thorax que de la glande thymique. On considère que 5 % des enfants de plus de 5 ans ont une image thymique reconnaissable sur les radiographies simples. Il est de bonne pratique de penser qu’une image thymique au-delà de l’âge de 3 à 4 ans doit être au minimum contrôlée radiologiquement, voire documentée par d’autres techniques d’imagerie (échographie, IRM, voire scanner). Il est important de savoir que la fenêtre aorto-pulmonaire apparaît souvent comblée jusqu’à l’adolescence en raison d’un reliquat thymique. Le volume du thymus peut diminuer au décours d’une maladie générale (pneumonie, gastroentérite, etc.). Une fois la pathologie guérie, le thymus reprend son volume initial. La prise de médicaments, en particulier de corticoïdes, peut également entraîner une diminution de volume de la glande thymique. À l’arrêt des médicaments, notamment en cas de chimiothérapie, le thymus peut transitoirement augmenter de taille. C’est le rebond thymique.

Le thymus peut avoir une extension inférieure jusqu’au diaphragme, simulant alors une cardiomégalie (fig. 19-7), une extension postérieure ne pouvant être différenciée d’une masse du médiastin postérieure sur les données de la radiographie simple et nécessitant une exploration par une autre imagerie en coupes (fig. 19-8). Le thymus peut avoir un développement asymétrique avec une hypertrophie de son lobe droit, dont le bord inférieur s’appuie sur la petite scissure appelée généralement thymus en « voile latine ». Chez le nourrisson, en cas de pneumomédiastin, les deux lobes thymiques se soulèvent et réalisent l’aspect de thymus volant (fig. 19-9).

TOMODENSITOMÉTRIE

La tomodensitométrie est la technique d’imagerie la plus utilisée pour explorer le thorax de l’enfant après la radiographie simple. L’apparition du scanner multibarrettes a permis une étude multiplanaire et tridimensionnelle du médiastin, des voies aériennes et du parenchyme pulmonaire. La très grande majorité des examens est maintenant acquise en mode spi-ralé [5]. Le mode incrémental tend à disparaître, y compris pour certains dans l’étude de la pathologie infiltrative diffuse. Cependant, ce mode autorise une diminution importante de la dose délivrée quand un échantillonnage du parenchyme pulmonaire est suffisant. L’utilisation des reconstructions itératives permet de diminuer l’irradiation délivrée aux enfants. Le choix des paramètres d’acquisition doit être adapté à l’enfant. Le lecteur pourra retrouver sur le site de la Société francophone d’imagerie pédiatrique et prénatale (www.sfipp-radiopediatrie.org) les recommandations dosimétriques en scanographie pédiatrique établies en collaboration avec l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire.

Les progrès technologiques, en permettant une réalisation rapide de l’examen, ont permis de diminuer le nombre de sédations réalisées [9] et en particulier dans notre expérience chez les enfants de moins de 4 ans. Le recours à l’anesthésie générale est exceptionnel. L’endormissement naturel après la prise du biberon est utilisé chez l’enfant de moins de 6 mois. De même, les enfants scolarisés de plus de 3 ans dont l’examen est réalisé sans injection ou ayant une voie d’abord mise bien en amont de la réalisation de l’examen ne nécessitent pas de sédation. Cette dernière peut être réalisée par les radiologues. Les molécules utilisées réalisent une sédation consciente (hydroxyzine, hydrate de chloral, pentobarbital). Les contre-indications à la prémédication sont les obstructions des voies aériennes supérieures, l’insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale, et l’hypertension intracrânienne. Une surveillance clinique et un monitorage de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène doivent être assurés. Un protocole de sédation doit également être établi. L’injection d’un produit de contraste n’est pas systématique ; elle est utile à l’étude du médiastin, des gros vaisseaux thoraciques, des hiles pulmonaires et de la paroi thoracique.

Pour réaliser cette injection, la mise en place du cathlon doit s’accompagner d’une prise en charge de la douleur. La ponction veineuse sera facilitée par l’utilisation de patchs utilisant des analgésiques de contact (lidocaïne et prilocaïne). L’utilisation d’un mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène a également un effet bénéfique. Ce gaz disponible en bouteille, prêt à l’emploi, a un effet anxiolytique et antalgique. Son utilisation est réalisée par un personnel formé après une prescription médicale.

ÉCHOGRAPHIE

L’échographie, technique non invasive dont les principaux avantages sont l’absence d’irradiation et de sédation, est limitée dans son utilisation par le défaut de transmission des ultrasons à travers les structures osseuses (gril costal et sternum) et aériques (parenchyme pulmonaire normal). Elle permet l’étude de la plèvre, du médiastin, du diaphragme et du parenchyme pulmonaire pathologique [8].

Pour l’étude du parenchyme pulmonaire l’échographie est peu utilisée. Les condensations parenchymateuses ont une échos-tructure similaire à celle du foie. Elle est affirmée par la visualisation d’un bronchogramme aérique (images hyperéchogène punctiformes, linéaires ou ramifiées). Le Doppler couleur ou énergie permet d’apprécier la vascularisation de la lésion et d’évaluer le risque d’évolutions vers une nécrose parenchymateuse.

La caractérisation d’une image parenchymateuse située au contact de la plèvre peut être tentée en échographie. Elle permet de différencier les lésions solides et liquidiennes. Elle peut aussi apporter des éléments diagnostiques pour les malformations pulmonaires.

L’échographie permet l’étude de la plèvre ; elle affirme la présence d’une minime lame d’épanchement pleural suspecté sur la radiographie, confirme un épanchement pleural massif ou un hémithorax opaque et élimine une lésion tumorale [1]. Elle précise l’aspect de l’épanchement (transsonore ou échogène, existence de dépôts de fibrine ou de cloisons). Elle permet également de choisir le site le plus adapté pour une ponction pleurale, surtout en cas d’épan-chement multiloculé (fig. 19-10).

L’échographie du médiastin peut être réalisée devant un élargissement de la silhouette cardiomédiastinale pour confirmer une hypertrophie thymique (l’échostructure du thymus est suffisamment caractéristique), mais quand un thymus est éliminé, le recours à une autre imagerie en coupes est indispensable pour mieux caractériser la masse tumorale [3]. L’échographie peut en revanche être proposée dans certains cas pour guider une biopsie percutanée.

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

L’IRM est une technique d’imagerie non irradiante qui, pendant de nombreuses années, n’a pas suscité d’intérêt pour la pathologie thoracique pédiatrique en dehors de l’exploration des masses du médiastin postérieur et des lésions de la paroi thoracique.

Depuis quelques années, l’IRM fait l’objet de recherches cliniques pour valider de nouvelles applications. Ce regain d’intérêt vient de la volonté de diminuer l’exposition de la population pédiatrique aux rayonnements ionisants, en particulier les patients qui devront être surveillés régulièrement et dont l’espérance de vie progresse rapidement. La mucoviscidose est l’exemple le plus marquant (fig. 19-11). La surveillance par tomodensitométrie semble, selon certaines publications, pouvoir être effectuée par l’IRM [2]. L’IRM est également en cours d’évaluation par certaines équipes pour l’étude de la perfusion pulmonaire grâce à l’injection intraveineuse d’un complexe de gadolinium et l’utilisation de séquences rapides. D’autres pistes de recherche se dessinent aussi concernant, notamment, l’étude de la ventilation pulmonaire. Ces études sont prometteuses mais leur mise en œuvre est difficile car elle nécessite, par exemple, de disposer d’hélium polarisé dont la demi-vie est courte et de faire l’acquisition d’une chaîne radiofréquence spécifique onéreuse. Ces contraintes limitent la diffusion de ces techniques.

BIBLIOGRAPHIE

C. Durand and C. Baunin

– des examens complémentaires, en fonction de la pathologie (caryotype, IRM fœtale, échocardiographie par un réfé-rent) ;

– un entretien prénatal avec les pédiatres et chirurgiens pédiatriques qui expliquent les modalités de prise en charge néonatale, les indications et les techniques chirurgicales ;

– une naissance en maternité de niveau 3 lorsqu’il existe un risque de détresse respiratoire néonatale.

RAPPELS EMBRYOLOGIQUES

Le développement de l’arbre trachéo-broncho-pulmonaire est d’une grande complexité dont la finalité est de permettre, à la naissance, l’adaptation à la vie extra-utérine. Nous rappellerons quelques points essentiels [1, 2, 6, 12]. L’origine de l’arbre trachéo-broncho-pulmonaire est double : l’épithé-lium est d’origine endodermique et le mésenchyme d’origine mésodermique. Des études récentes montrent l’existence de nombreux gènes et facteurs de croissance qui jouent un rôle dans les interactions cellulaires entre dérivés endodermiques et mésodermiques. Le développement de l’arbre trachéo-broncho-pulmonaire est indissociable de l’environnement locorégional.

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