5 Le rachis cervical

SÉMIOLOGIE SPÉCIFIQUE ET IMAGERIE DU RACHIS CERVICAL

LES MALFORMATIONS CONGÉNITALES

Syndrome de Klippelfeil: soudure entre 2 vertèbres (Synostose)

La soudure entre 2 vertèbres peut se retrouver sur 2 à 5 étages cervicaux.

Les signes cliniques sont un cou court chez un sujet petit et trapu.

Les signes radiologiques classiques sont des corps vertébraux aplatis, atrophiés, soudés.

Les manipulations sont contre-indiquées.

Fig. 5.1 Syndrome de Klippelfeil

a) Synostose au niveau C2-C3

b) Synostose de plusieurs étages vertébraux

Impression basillaire

C’est une invagination du rachis cervical supérieur dans la base du crâne avec platibasie, éversion des bords du trou occipital et ascension de l’apophyse odontoïde.

Elle peut être aussi acquise (Ostéoporose, Paget, PR).

Cette invagination se traduit morphologiquement par une brièveté du cou et un port anormal de la tête.

Il existe des épisodes de douleurs cervico-occipitales et de limitation des mouvements cervicaux.

L’expression clinique est très variable.

Les signes neurologiques ne surviennent que dans une minorité de cas et de façon retardée à l’âge adulte.

La sémiologie peut être à prédominance basilaire, cérébelleuse ou médullaire.

Diagnostic radiologique et scanner : les clichés mettent en évidence une ascension vers l’intérieur du crâne de la région du trou occipital.

Les manipulations sont contre-indiquées.

Fig. 5.2 Ligne de Chamberlain (normale)

Fig. 5.3 Ligne de Metzger (normale)

Fig. 5.4 Impression basilaire (face)

Fig. 5.5 Impression basilaire (profil)

Syndrome d’Arnold Chiari

C’est la descente des amygdales cérébelleuses dans le canal rachidien en arrière de la jonction bulbo-médullaire avec souvent un allongement du 4^e ventricule dont l’extrémité inférieure se retrouve dans le canal rachidien.

Les manipulations sont contre-indiquées.

Fig. 5.6 Syndrome d’Arnold Chiari

Syringomyélie

La Syringomyélie se manifeste par la présence dans la moelle d’une cavité étendue sur plusieurs segments. Cette cavité occupe la substance grise (de C2 jusqu’à la moelle dorsale voir lombaire).

Les manipulations sont contre-indiquées.

On parle de topographie suspendue et dissociée.

• Problèmes moteurs : paralysie et amyotrophie.

• Problèmes sensitifs : anesthésie thermo-algique dissociée. Déficit sensitif suspendu (territoire sus-jacent pas touché) et dissocié (sensibilités algique et thermique touchées).

• Aréflexie.

• Troubles neurologiques.

Fig. 5.7 Syringomyélie

Spina-bifida occulta

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.

Fig. 5.8 Spina-bifida occulta

Déhiscence de l’arc antérieur et postérieur de l’atlas

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.

Fig. 5.9 Déhiscence des arcs ant et post de l’atlas

Occipitalisation de l’atlas

Il faut s’abstenir de toute manipulation.

Fig. 5.10 Occipitalisation – fusion de l’atlas

Vertèbre sur numéraire

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations sauf s’il existe une anomalie articulaire ou une malformation.

Côtes cervicales

Pas de contre-indication aux manipulations sauf si la mise en position provoque une radiculalgie.

Fig. 5.11 Côtes cervicales bilatérales

Hémivertèbre

Les manipulations sont contre-indiquées.

Fig. 5.12 Hémivertèbre dorso-lombaire

Canal cervical étroit

Cf. myélopathie (p. 196).

Fig. 5.13 Canal cervical normal

Fig. 5.14 Canal cervical étroit

Agénésie de l’odontoïde

Cette agénésie se présente sous la forme d’une absence de fixation de l’odontoïde à l’axis.

Les manipulations sont contre-indiquées.

Fig. 5.15 Absence congénitale du col de l’odontoïde

MYÉLOPATHIE

Canal cervical étroit

Le diamètre transversal – normalement de 17 mm – est de 10 à 15 mm quand il existe une sténose relative, et inférieur à 10 mm quand la sténose est importante.

Les manipulations sont contre-indiquées.

Étiologies

• Le plus souvent, les causes sont la présence d’un canal cervical étroit avec décompensation par l’arthrose ou hypertrophie du ligament jaune.

• Cervicarthrose.

Remarque

Dans les deux cas précédents, la myélopathie se développe sur un mode progressif sans douleur le plus souvent.

Fig. 5.16 Arthrose protusive en C6-C7

Signes cliniques

Il en résulte les signes cliniques suivants :

• fatigabilité anormale des membres inférieurs ;

• trouble de la marche ;

• perte de force dans les membres inférieurs ;

• paresthésies ;

• sensation de marcher sur de la ouate ;

• claudication intermittente de type médullaire qui oblige le sujet à s’arrêter (douleur ou fatigue). Ceci se retrouve plus dans le canal lombaire étroit (queue de cheval et pas de moelle) ;

• perte de force et de sensibilité des mains ;

• signe de Jean Lhermitte : la flexion forcée du cou entraîne une décharge vers le bas.

Puis tardivement, des signes d’atteinte pyramidale au niveau des membres inférieurs et supérieurs (test) apparaissent et plus rarement des radiculopathies.

Les autres causes possibles :

• quelques fois la cause est aigue :

– hernie discale cervicale,

– exacerbation aigue d’une myélopathie par un mouvement brusque en hyper extension (sans obligation de traumatisme),

• processus tumoraux intra-dural (neurinome : bénin) ;

• processus tumoraux extra-dural (métastase) ;

• rhumatisme inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde+++ et spondylarthrite ankylosante car il existe une laxité ligamentaire importante et une fragilité due aux corticoïdes :

• processus infectieux : atteinte infectieuse de la moelle (par exemple post-rougeole) ;

• myélopathie ischémique : très rare ;

• syringomyélie (cf. Malformations congénitales, p. 192).

Autres formes de myélopathies

Sclérose latérale amyotrophique (SLA)

Dans cette pathologie, les motoneurones sont touchés en plaques dans la moelle et dans le bulbe. En outre il existe une dégénérescence de la voie pyramidale.

Le début se produit souvent vers 40 à 60 ans.

Le diagnostic se fait par électromyographie.

Sclérose en plaques (SEP)

C’est une démyélinisation en plaques.

La date de survenue oscille entre 15 et 45 ans.

Le diagnostic différentiel est le suivant : il s’agit d’un sujet jeune sans cervicarthrose.

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations en phase non évoluée.

Hérédo dégénérescence spinocérébélleuse

Il se produit une destruction de la voie spinocérébélleuse.

Remarque

Les signes cliniques de ces 3 formes sont :

– dysarthrie (difficulté à articuler) ;

– dysphagie (difficulté à avaler) ;

– fasciculation (décharge asynchrone des motoneurones) ;

– incoordination.

CERVICALGIE D’ORIGINE INFECTIEUSE

Les manipulations sont contre-indiquées.

Spondylite (CV)

Cf. Généralités (p. 8).

Spondylodiscite (CV + disque)

Cf. Généralités (p. 8).

Spondylodiscite tuberculeuse (mal de Pott)

Cf. Généralités (p. 8).

Méningite

Étiologie

Une méningite peut apparaître primitive ou secondaire à :

• un foyer infectieux de voisinage ;

• un foyer infectieux à distance ;

• une brèche duremérienne.

Signes cliniques

Les signes cliniques des Méningites purulentes aigues sont un syndrome général infectieux sévère accompagné d’un syndrome méningé.

• La céphalée est intense et réveillée par la lumière (photophobie).

• Rachialgie.

• Hyperesthésie cutanée diffuse.

• Vomissement.

• Fièvre.

• Mini hématome (purpura)

• Situation paradoxale des pouls dissociés (toute augmentation de la température implique une augmentation des pouls sauf ici ou la température augmente et le pouls baisse).

• Une raideur méningée est mise en évidence par les signes suivants :

– la résistance invincible, douloureuse à la flexion passive de la nuque ;

– le signe de KERNIG : DD, le sujet lève la tête pour se lever et réaction automatique de flexion des genoux ;

– une attitude couchée en chien de fusil.

• Les signes de gravités sont les suivants :

– au niveau neurologique : un trouble de la vigilance peut survenir allant jusqu’au coma et parfois un état de mal épileptique peut apparaître ;

– au niveau infectieux : il y a possibilité d’apparition d’un choc, d’une coagulation intra vasculaire disséminée ou d’un purpura fulminant.

Diagnostic

Le diagnostic se fait par ponction lombaire avec analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR).

Traitement

L’antibiothérapie est urgente.

CERVICALGIES D’ORIGINE TUMORALE

Tumeurs bénignes

Les manipulations sont contre-indiquées sur la zone atteinte.

Ostéome ostéoïde

Cf. Sémiologie généralités (p. 19).

Granulome éosinophile

Cf. Sémiologie généralités (p. 21).

Angiome cervical

Fig. 5.17 Angiome cervical

Kyste anévrismal

• C’est une tumeur bénigne formée de nombreuses cavités kystiques et remplies de sang.

• 80 % de ces kystes anévrismaux apparaissent avant 20 ans.

► Signes cliniques

• La douleur est modérée ou un torticolis peut exister.

• Il existe une raideur au mouvement.

• Il peut survenir des troubles neurologiques dans les localisations rachidiennes.

• Une tuméfaction est présente due aux tissus mous refoulés par l’expansion tumorale.

► Signes radiologiques

Kyste vertébral : l’atteinte préférentielle de l’arc postérieur peut s’étendre au corps. La localisation somatique est rare de même que l’atteinte de deux vertèbres adjacentes. La tumeur ostéolytique est cloisonnée et soufflante.

Tumeurs malignes

Les manipulations sont contre-indiquées.

Myélomes multiples : maladie de Kahler

Cf. Sémiologie généralités (p. 17).

Lymphogranulomatose maligne : maladie de Hodgkin

Le début de la maladie de Hodgkin survient vers 20 à 30 ans ou après 50 ans.

► Signes cliniques

Il existe une adénopathie cervicale importante dans 70 % des cas. Un gros ganglion pas forcément unilatéral est présent ; si l’adénopathie est bilatérale il y aura prédominance d’un coté.

► Les signes généraux sont plus ou moins présents

• Sueur nocturne.

• Splénomégalie, hépatomégalie.

• Prurit généralisé (10 à 20 % des cas).

• Asthénie, amaigrissement.

• Fièvre variable.

MÉTASTASES

Cf. Sémiologie généralités (p. 13).

CERVICALGIE D’ORIGINE INFLAMMATOIRE

LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR)

Cf. Sémiologie généralités (p. 6).

LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (SPA) (À UN STADE ÉVOLUÉ)

Les manipulations sont fonctions :

– de l’état du rachis (enraidissement) ;

– de l’ancienneté de la pathologie (s’il existe des ponts osseux, les manipulations sont contre-indiquées sinon elles sont possibles).

Fig. 5.18 SPA (Engainement cervical et ponts osseux)

CERVICALGIE D’ORIGINE INTRA-RACHIDIENNE

Tumeurs extra-médullaires (méningiome et neurinome).

Ce sont des tumeurs bénignes d’évolution très lente.

Les manipulations sont contre-indiquées sur la zone.

Méningiome

C’est une tumeur implantée sur la dure-mère, de forme globuleuse, habituellement bien encapsulée.

La localisation dorsale est la plus fréquente, suivie par la localisation cervicale (et surtout le méningiome du trou occipital) dont les premiers signes siègent souvent aux membres supérieurs et pouvant associer des signes d’atteintes intracranniene.

Neurinome

Il se développe la plupart du temps dans l’espace intra dural à partir d’une racine, habituellement une racine sensitive.

Signe biologique : hyperprotéinorachie.

Signe radiologique : il existe un élargissement des trous de conjugaison sur les clichés de trois quarts.

Fig. 5.19 Neurinome

a) Cliché standart de trois quarts

b) Scanner : élargissement du trou de conjugaison

Épidurites (tumorale, infectieuse)

Les manipulations sont contre-indiquées.

CERVICALGIE D’ORIGINE MÉTABOLIQUE

Cf. Sémiologie généralités (p. 21).

• Ostéoporose.

• Otéomalacie.

• Hyperparathyroidie.

CERVICALGIE D’ORIGINE VASCULAIRE

La maladie de Horton et la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)

La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) est un rhumatisme inflammatoire des ceintures (épaules + bassin + myalgies cervicale et lombaire) qui touche le sujet âgé.

Les manipulations sont contre-indiquées.

Signes cliniques

• Altération de l’état général (AEG).

• Un syndrome inflammatoire aigu est présent.

• Il existe des douleurs ainsi qu’une raideur du cou et des ceintures.

• La raideur matinale est importante.

• Fièvre.

• Troubles digestifs.

Hypertension artérielle (HTA) en phase hypertensive

Cf. Sémiologie artère vertébrale (p. 223).

Les manipulations sont contre-indiquées.

CERVICALGIES D’ORIGINE TRAUMATIQUE

Fracture épineuse

Il est nécessaire d’attendre 45 jours avant toute manipulation.

Post consolidation, il n’existe pas de contre-indication aux manipulations.

Fracture corps vertébral

Les manipulations sont contre-ndiquées jusqu’à consolidation et plus (environ 3 mois) car il existe souvent une sensibilité persistante même après consolidation.

Après consolidation, Les manipulations sont possibles en fonction des radios et de la sensibilité.

Anamnèse

• La fracture tassement survient souvent suite à un traumatisme important sauf cas particulier (métastase osseuse, os de verre…).

• La douleur est présente au repos et aux mouvements (tous les mouvements).

• La douleur augmente à l’effort. Elle est diffuse et irradiante.

• Il existe une raideur associée.

Signes cliniques

• Il existe une douleur à la palpation et à la percussion.

• La douleur est reproductible à tous les mouvements.

• La douleur augmente à la toux.

• La mobilité est restreinte due à la douleur.

Signes radiologiques

On observe des signes fracturaires (et plus ou moins des signes de lyse osseuse s’il existe une pathologie tumorale sous-jacente).

Fig. 5.20 Fractures multiples de l’atlas

Fracture apophyse odontoïde

Il faut s’abstenir de toute manipulation.

Fig. 5.21 Fracture de la base de l’odontoïde

Fig. 5.22 Fracture de la base de l’odontoïde

a) Cliché de face bouche ouverte

b) Cliché de profil

Hémorragie méningée

Il s’agit d’un épanchement de sang dans l’espace sous arachnoïdien.

Les facteurs de risques sont : pilule, tabac, HTA, problème de coagulation ou prise de traitement anticoagulant.

Il faut s’abstenir de toute manipulation.

Signes cliniques

• Le début est brutal : céphalée importante souvent localisée à un endroit puis rapidement diffuse.

• L’évolution est en général rapide vers des troubles de la vigilance ou un coma.

• Il existe une raideur méningée :

– résistance invincible, douloureuse à la flexion passive de la nuque.

– signe de Kernig : en décubitus dorsal, le sujet lève la tête pour se lever : on observe une réaction automatique de flexion des genoux.

• Il n’y a pas de fièvre.

• Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs aux quatre membres.

• À noter la présence de signes de Babinski bilatéraux.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic se fait par le scanner et la ponction lombaire (avec globules rouges).

Le diagnostic différentiel avec méningite est le suivant :

• fièvre.

• état de prostration.

Le traitement est le suivant :

• décongestion chirurgicale ;

• drain.

Traumatisme type whiplash

Deux zones à considérer.

Zone C2-C7

En cas de traumatisme type whiplash important ou mineur, il est utile de pratiquer des examens radiologiques face, profil, 3/4 ainsi que des clichés dynamiques en flexion/extension (si possible).

S’il n’y a pas d’atteinte type fracture ou entorse cervicale, il n’existe pas de contre-indication aux manipulations.

S’il y a atteinte type fracture, voir Fracture corps vertébral (p. 204).

S’il y a atteinte type entorse vertébrale (signe radiologique : listhésis antérieur ou postérieur) alors les manipulations sont contre-indiquées jusqu’à cicatrisation (J 45 jours) puis ensuite les manipulations sont autorisées s’il ne persiste pas de séquelles radiologiques.

Remarque

Si les clichés dynamiques en F/E sont impossibles à réaliser dus à la douleur ou aux contractures musculaires, il est nécessaire d’attendre 10 jours pour réaliser les clichés.

Durant cette période, les manipulations sont contre-indiquées.

Zone C2-C0

En cas de traumatisme type whiplash important ou mineur, il est utile de pratiquer des examens radiologiques trans-buccale, bouche ouverte, et profil haut (et vertex si possible).

S’il n’y a pas d’atteinte type fracture ou autres anomalies radiologiques (entorse des ligaments alaires et/ou transverses), il n’y a pas de contre-indication aux manipulations en fonction :

• de la technicité du praticien ;

• des douleurs à la mise en position ;

• des troubles générés à la mise en position.

S’il y atteinte type fracture odontoïde, les manipulations sont contre-indiquées.

S’il y a atteinte type entorse cervicale haute (entorse des ligaments alaires et/ou transverses, les manipulations sont contre-indiquées jusqu’à cicatrisation (J 45 jours) puis ensuite les manipulations sont autorisées s’il ne persiste pas de séquelles radiolo-giques.

Fig. 5.23 Rupture du ligament transverse (Augmentation de l’espace odontoido-atloidien antérieur)

HERNIE DISCALE CERVICALE (SURTOUT S’IL EXISTE UN CANAL CERVICAL ÉTROIT OU RÉTRÉCI)

Elles sont rares au niveau cervical.

Dans le cadre de l’existence clinique ou paraclinique d’un confit disco-radiculaire, à fortiori si l’examen constate un déficit neurologique moteur, sensitif ou réflexe, il ne faut jamais manipuler avec un mouvement qui exacerbe une radiculalgie.

Ceci est une contre-indication transitoire.

Quand la symptomatologie sera levée, il sera possible d’utiliser une manipulation cervicale si celle-ci n’exacerbe pas les signes périphériques.

Fig. 5.24 Hernies discales cervicales

Fig. 5.25 Hernies discales cervicales

AFFECTIONS DÉGÉNERATIVES AVANCÉES (ARTHROSE)

Arthrose interapophysaire postérieure

Ceci concerne surtout les niveaux cervicaux moyen et inférieur.

Ce type d’arthrose est peu symptomatique : le diagnostic est radiologique.

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations sauf:

• dans les cas dégénératifs avancés ;

• en période inflammatoire.

Fig. 5.26 Arthrose interapophysaire postérieure

Uncodiscarthrose

Cette localisation arthrosique est peu symptomatique.

Le début le plus fréquent est la zone C5-C6.

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations sauf :

• en période inflammatoire ;

• en cas de stade avancé (disparition espace intervertébral, ponts osseux) et modification très importante du diamètre des trous de conjugaisons ;

• lorsque la position pré-manipulative est douloureuse.

L’évolution se fait vers l’affaissement discal avec irrégularités des plateaux, sclérose sous-chondrale et ostéophytoses qui se développent vers l’avant et l’arrière.

Les fentes uncovertébrales sont pincées, denses et ostéophytiques : l’ensemble réalise l’uncodiscarthrose.

Le développement postéro-latéral de l’ostéophytose unco-vertébrale associé à l’ostéophytose articulaire postérieur tendent à rétrécir le trou de conjugaison réalisant sur les clichés de trois quarts un aspect en trou de serrure envahi.

Fig. 5.27 Discarthrose multiétagée

Fig. 5.28 Uncarthrose

Fig. 5.29 Uncarthrose

INTERVENTIONS SUR LE RACHIS CERVICAL

Greffon, matériel (plaque, vis…)

Les manipulations sont contre-indiquées à vie sur la zone. Les manipulations sont possibles au-delà de la zone mais pas avant 6 mois.

Fig. 5.30 Chirurgie cervicale avec ostéosynthèse

Torticolis congénital spasmodique opérée

Les manipulations sont contre-indiquées avant J + 45 jours puis elles sont fonction de la sensibilité.

Hernie discale (HD), neurinome

Les manipulations sont contre-indiquées avant 6 mois puis il est nécessaire de se renseigner sur le type d’opération pratiquée.

Trachéotomie, laryngotomie

Les manipulations sont contre-indiquées avant 3 mois environ.

Opération de la thyroïde

Les manipulations sont contre-indiquées jusqu’à cicatrisation (21-30 jours) et absence de douleur.

AUTRES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS CERVICAUX

LA MALADIE DE PAGET

C’est une dystrophie osseuse acquise à tendance déformante, condensante, conséquence d’un remaniement anarchique, accéléré et excessif du tissu osseux, d’étiologie inconnue.

Il faut s’abstenir de toute manipulation sans radiographie (il existe un risque de fissures ou de fractures osseuses).

Anamnèse

• Sa fréquence est de 3 hommes pour 1 femme (elle survient après 40 ans mais surtout après 80 ans : 10 %).

• Les déformations osseuses sont le plus souvent indolores :

– elles touchent surtout le bassin et le rachis lombaire (bassin évasé) ;

– il se produit une augmentation de la cyphose dorsale dans 50 % des cas ;

– le front est bombé, le crâne est augmenté de volume dans 40 % des cas ;

– les membres inférieurs sont déformés (varus du genou).

• Il existe souvent associés des céphalées, un syndrome de la queue de cheval, une surdité, des compressions des nerfs crâniens, des atteintes articulaires au niveau des hanches et des genoux, des antécédents de fractures spontanées suivant le stade d’évolution.

Signes cliniques

• Des modifications vasomotrices sont présentes à type :

– d’augmentation de la chaleur locale ;

– d’œdème ;

– de dilatation vasculaire ;

– d’hyperpulsatilité artérielle.

• Il existe une hypersensibilité à la palpation (pression sur les reliefs de l’os atteint) au niveau :

– du bassin et du sacrum (dans 2/3 des cas) ;

– du rachis (dans 50 % des cas).

Signes biologiques

• Il existe une augmentation des phosphatases alcalines.

• Il existe une augmentation de la calciurie.

• Il existe une augmentation de l’élimination urinaire de l’hydroxyprolinurie.

• Il n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique.

Signes radiologiques

Au niveau du rachis :

• il se produit souvent une condensation isolée d’une vertèbre réalisant un aspect de vertèbre « ivoire » ;

• il existe une hypertrophie de la vertèbre donnant un aspect en cadre avec des trabéculations accentuées.

Remarque

La scintigraphie osseuse peut être utile au début de la maladie en montrant une hyperfixation.

CERVICALGIE D’ORIGINE ORL (INFECTION SPHÈRE ORL)

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.

SYNDROME DE BARRÉ-LIÉOU

C’est un syndrome sympathique cervical postérieur du à une irritation du plexus sympathique qui entoure l’artère (cette hypothèse est contestée vertébrale actuellement) :

• douleur nuque et occiput ;

• vertiges ;

• céphalées occipitales ;

• éblouissements ;

• bourdonnement d’oreille ;

• parfois troubles vasomoteurs ;

• parfois spasme de la face.

Les manipulations sont contre-indiquées en premère intention et en attente de validation de la cause de l’étiologie sympathique.

CANCER DES AMYDALES

• Les douleurs cervicales sont constantes.

• Les ganglions cervicaux sont gonflés.

• Les douleurs pharyngées ne guérissent pas.

• Signes généraux : altération de l’état général (AEG).

Les manipulations sont contre-indiquées sans examen radiologique et à condition que l’état de santé du patient permette les manipulations.

INFARCTUS

La douleur peut irradier vers la nuque.

Les manipulations sont formellement contre-indiquées (urgence vitale).

DOULEUR DE L’ÉPAULE (IRRADIANT VERS LA NUQUE)

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.

DOULEUR DE L’ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE (ATM) AVEC IRRADIATION DIFFUSE CERVICALE

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.

CERVICALGIES ET CÉPHALÉES

Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.

Définition des céphalées les plus fréquentes

Céphalées de tension

• Ce sont des céphalées très fréquentes, bilatérales, d’intensité modérée ou moyenne.

• Elles sont ressenties par le patient comme une pression, un serrement, parfois associées à des dysesthésies du cuir chevelu.

• Elles sont souvent d’allures banales, diffuses, en casque ou prédominant dans la région occipitale et cervicale haute, présentes dès le lever mais absentes la nuit.

• Sa permanence la rend gênante.

• Elles ne s’accompagnent ni de photophobie, ni de nausées, ni de vomissements. Il existe cependant une augmentation de la gêne au bruit.

• L’activité physique peut soulager la céphalée.

• Les périodes d’exacerbation sont rythmées par les conflits affectifs ou professionnels.

• L’évolution se fait de manière épisodique, très variable (de 30 minutes à 7 jours, par définition moins de 15 jours par mois) avec des phases de rémissions de plusieurs jours.

Migraine sans aura

• C’est la plus fréquente des migraines.

• Il existe de nombreux facteurs déclenchants. Ce qui pousse le migraineux à restreindre considérablement son mode de vie par crainte de crises.

• La fréquence des crises est très variable d’un sujet à l’autre et chez le même sujet aux différentes étapes de sa vie.

• Il se produit au moins 5 crises par mois de durée de 4 à 72 heures.

• La douleur est unilatérale (hémicrânie), pulsatile, battante, modérée (permettant les activités) ou intense (empêchant les activités même de routine comme marcher et monter les escaliers), augmentant lors des efforts.

• Elle est associée à au moins un des trois signes suivants :

– nausées et/ou vomissements ;

– phonophobie et photophobie ;

– absence de pathologie intracrânienne.

• Les crises sont parfois précédées par des symptômes prémonitoires :

– asthénie ;

– somnolence ;

– bâillements ;

– irritabilité ;

– trouble de l’appétit ;

– trouble de la concentration.

• Elles peuvent se déclencher à n’importe quel moment de la journée.

• Elles peuvent obliger le sujet à interrompre toute activité et à se coucher dans le noir et sans bruit.

• Quelquefois le migraineux peut continuer ses activités à minima.

• Certaines crises peuvent durer exceptionnellement plus de 3 jours.

• Après la crise, le patient peut se sentir en pleine forme mais d’autres sont très fatigués et ont besoin de dormir.

Algie vasculaire de la face

• Elles sont moins fréquentes que la migraine.

• Elles touchent 5 à 6 fois plus souvent l’homme que la femme.

• Elles sont souvent confondues avec une migraine, une névralgie du trijumeau, une pathologie ORL ou stomatologique.

• Dans la plupart des cas, ce sont des crises très douloureuses, de début rapide, unilatéral, situées toujours du même côté, orbitaire, péri-orbitaire, rétro-occulaire de l’hémiface irradiant vers l’oreille voire vers le cou.

• La douleur est souvent accompagnée de signes unilatéraux végétatifs :

– injection conjonctivale ;

– larmoiement ;

– congestion nasale ;

– rhinorrhée ;

– rubéfaction de la face ;

– œdème de la paupière ;

– sudation de la face ;

– myosis ;

– ptosis.

• Ces trois derniers signes forment le syndrome de Claude Bernard-Horner incomplet (ptosis, plus ou moins myosis, plus ou moins énophtalmie, plus ou moins trouble de la sudation).

• Les crises durent de 30 minutes à 3 heures, surviennent quotidiennement voire pluri-quotidiennement (en moyenne 2 à 3 fois par 24 heures), le plus souvent à heures fixes et souvent la nuit.

• La plupart du temps, les crises évoluent par salves qui durent 2 à 8 semaines en moyenne (pas d’anomalie à l’examen neurologique entre les crises), suivies d’une sédation de plusieurs semaines à plusieurs mois, jusqu’à la survenue d’une nouvelle période douloureuse (cluster headache, c’est-à-dire céphalées « en grappe »).

• Il existe des formes chroniques de cluster headache dans lesquelles il n’y a plus de période de rémission.

Céphalée cervico-génique (Exemple : névralgie d’Arnold pouvant provoquer une plainte céphalique)

• C’est une céphalée hémi-crânnienne.

• La douleur est ressentie dans le territoire des petits et grands nerfs occipitaux.

• La douleur peut être intermittente ou continue avec des paroxysmes à types d’élancements, de brûlures ou de coups de poignard. Un endolorissement peut persister entre les paroxysmes.

• La douleur naît dans la partie externe de la région occipitale basse, et irradie en haut et en avant, s’arrêtant classiquement au niveau de la projection du bord antérieur de l’oreille.

• En fait, dans un tiers des cas, la douleur se propage beaucoup plus en avant, dans le territoire du trijumeau

• Habituellement, la région au-dessus de l’émergence du nerf est sensible à la palpation.

Hypothèses étiologiques des différentes céphalées

Point de vue médical

► Névralgies d’Arnold

Concernant les névralgies d’Arnold (occipitales), toutes les hypothèses se focalisent sur la zone C2-C3, mais là encore les avis divergent.

• Pour certains, cette pathologie serait due à une irritation au niveau des articulaires postérieures de C1-C2 et non du nerf occipital (ce concept est controversé.) Pour Bogduk, la névralgie d’Arnold serait secondaire à un traumatisme crânien dans près de la moitié des cas, et serait due à une compression du ganglion de C2 lors d’un traumatisme en flexion-extention (whiplash).

• Pour d’autres, la névralgie d’Arnold serait due à l’irritation du nerf dans la traversée du muscle semi-épineux (10 % des cas pourrait être en rapport avec un traumatisme type whiplash ou à une contracture de ce même muscle, provoquée par un dérangement intervertébral mineur [DIM]).

• D’autres auteurs parlent aussi de syndrome canalaire de la traversée tendineuse du trapèze (cette hypothèse reste minoritaire).

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