5: La difficulté du lien soignant

Chapitre 5 La difficulté du lien soignant

Nous avons vu dans le chapitre précédent que la pratique du soin relationnel nous entraînait – par sa nature même – au plus près de la souffrance des patients. En conséquence, nous devons donc veiller à maintenir une certaine distance pour garder une place soignante. En effet, être un écran de transfert pour un patient n’implique pas que nous soyons réellement ce qu’il pense que nous sommes. De la même manière nos vécus contre-transférentiels demandent la même distanciation en ce qu’ils relèvent du même jeu relationnel.

La connaissance des processus qui fondent la relation soignante devrait, en théorie, nous aider à garder ou à reprendre une place psychique propre et distincte, celle de la « bonne distance soignante ». La pratique clinique quotidienne nous montre pourtant qu’il en est tout autrement. Souvent, nous nous sentons totalement « pris » dans des mouvements psychiques intenses, nous n’arrivons pas à maintenir une certaine distance entre notre individualité, et la part de nous-même utilisée par le patient comme écran de transfert et de projection. Nous nous retrouvons alors traversés d’émotions pénibles, difficiles ou impossibles à verbaliser, qui nous poussent même parfois à avoir nous-même recours au passage à l’acte pour nous en dégager. Il n’y a plus de jeu à ce moment, au sens Winicottien du terme, mais une sensation d’affaiblissement de notre altérité au bénéfice de la maîtrise exercée par le patient et sa souffrance.

Cette violence du lien d’emprise est une violence psychique extraordinaire aux conséquences non négligeables sur les psychismes individuels et collectifs des équipes soignantes. Elle repose sur deux processus dont les forces se conjuguent. Il s’agit de la violence de désubjectivation et de la violence de contagion.

La violence de contagion naît de la diffusion en nous de ce qui traverse et bouleverse le malade. Le contenu même de ce qui « fait souffrance » chez ce dernier peut également être générateur d’une souffrante conjointe chez le professionnel qui s’en occupe. Cette violence de contagion résulte des phénomènes d’identification simple et d’identification projective décrits précédemment.

La violence de désubjectivation est, elle, issue de ce qui peut être ressenti par un soignant de par la place subjective qu’il occupe en fonction des particularités relationnelles (relation d’objet) de tel ou tel patient. Elle requiert, pour s’en dégager, de bien connaître les modes de fonctionnement des différents profils psychopathologiques pour pouvoir, mieux les repérer, mieux les comprendre et mieux en tenir compte dans l’organisation de la démarche de soins. Ce qui permet aussi au final de mieux s’en protéger.

La problématique de la « bonne distance » soignante

Les défenses soignantes

La relation de soin est le support des projections, introjections et identifications. L’identification projective sert à mettre des parties de soi, des représentations d’objets intériorisés et de s’y identifier, le tout à l’instar des modes de relations primitives et des mécanismes de défense. Par ce jeu d’intériorisations et d’extériorisations des bons et mauvais objets, le patient se sert du soignant, pris comme objet. Face à ces mouvements respectifs, J. Hochman fait référence à la présence de différents sentiments ressentis par l’infirmier :

• l’invasion : le système contenant déborde. Par exemple, l’infirmier ne peut pas lâcher ses patients quand le travail est fini, il en rêve la nuit, y pense pendant ses repos ;

• la vidange : le soignant est épuisé, vidé ;

• l’absurdité : le non-sens, « ce qu’on fait n’a pas de sens », « c’est n’importe quoi ».

Ces sentiments sont liés à la teneur des projections et sont à l’origine de réactions d’évitement, de fuite, de défense pouvant même être présentes sous une attitude de bienveillance, de neutralité, d’activisme. Cette dernière contre-attitude rassure sur la permanence des objets internes, et permet de mettre à l’extérieur et de tenir sous contrôle les conflits internes. Certains mécanismes de défense peuvent se manifester par le rejet du malade, des limites rigides (lutte contre l’invasion), une fétichisation de la théorie.

Ainsi si la situation de soin nous place dans une proximité avec la souffrance qui peut générer angoisse, malaise, impuissance, il est normal que nous développions des mécanismes adaptatifs normaux qui nous préservent de vécus trop difficiles. Ces mécanismes adaptatifs sont divers. On peut par exemple citer :

• La banalisation qui contribue à la mise à distance de la souffrance par une habituation progressive lui faisant perdre son sens et sa portée même.

Marc a fugué. Il s’est jeté sous une voiture devant l’hôpital. Il s’en tire avec deux fractures. Lors du briefing du matin, l’équipe de nuit transmet cette information. L’un des soignants présents s’exprime alors de manière étonnante. « De toute façon il a toujours été mélancolique, c’est vrai que c’est un risque qu’il se suicide… Mais bon, pour lui on peut dire que ça fait partie des risques du métier… »

• La technicisation qui permet aux professionnels de se réfugier derrière une technique, des actes ou des protocoles excessifs.

Claude a violemment agressé une stagiaire infirmière. Il a donc été contenu en chambre d’isolement. Le soignant responsable de sa surveillance vient lui parler. « Monsieur, suite à votre passage à l’acte de ce matin vous avez été placé en chambre de soins intensifs. Vous recevrez donc la visite toutes les heures d’un infirmier et vous verrez un médecin chaque jour. Nous maintiendrons les contentions jusqu’à l’avis de votre médecin qui se prononcera lundi sur l’adaptation éventuelle de votre cadre de soins. En attendant, vous devrez suivre les consignes. » Tout cela dit froidement, sans rechercher à un seul moment un contact plus « humain ».

• L’esquive/mensonge qui pousse un soignant à masquer la vérité pour éviter le conflit ou le rapprochement avec la conflictualité du patient.

François ne veut pas être hospitalisé. Pourtant ses parents ont signé l’HDT. Il explique à l’infirmier présent lors de l’entretien d’entrée qu’il « ne veut pas rester longtemps et qu’il sortira dès demain ». Directement sollicité par François, le soignant valide le fait que ce dernier pourra peut-être sortir rapidement alors même qu’il sait bien que l’habitude du service est de garder les patients en placement au moins 10 jours en observation…

• La fausse réassurance qui se caractérise parfois par un optimisme inadapté évitant de prendre en compte la gravité et la lourdeur de la souffrance du malade.

Émilie est schizophrène. Elle est hospitalisée depuis trois ans. Un matin, visiblement angoissée, elle fait irruption dans la salle de soin. Elle veut « rentrer chez elle et guérir ». Elle reste plantée là, refusant de bouger dans une résistance importante. Un soignant lui dit alors « pour avoir la paix » : « Oui, vous allez guérir et pouvoir rentrer bientôt. Mais pour l’instant, il faut que vous nous laissiez travailler… »

• La rationalisation qui permet de se cacher derrière une compréhension opératoire de la conflictualité psychique.

Patrice, patient apprécié de l’équipe, entretient une relation très conflictuelle avec sa mère. Les visites de cette dernière sont souvent suivies de transgression du cadre. Certains dans l’équipe se demandent s’il ne montre pas là le comportement qu’il doit avoir chez lui et qui pourrait expliquer une part des disputes familiales. D’autres éludent rapidement cette interrogation. « Avec la mère qu’il a, comment veux-tu qu’il aille bien après sa visite… ? »

• L’évitement qui pousse les soignants à tenir la souffrance des patients à distance.

Corinne veut parler à quelqu’un. Elle souffre d’un délire de persécution qui « use » tous ceux avec qui elle parle. Ce matin, elle a décidé de demander un entretien à son référent. Ce dernier, occupé, met en avant « les réunions d’aujourd’hui » pour refuser à plusieurs reprises la rencontre.

• La dérision qui met à distance la souffrance par l’humour ou le cynisme.

Cindy, patiente « chronique », s’est jetée sur son médecin en lui demandant de « lui faire des bisous ». À la suite de cet événement, une discussion s’engage dans l’équipe autour de la sexualité chez les malades mentaux. Très vite l’échange dévie sur des remarques humoristiques qui tournent en dérision une amorce de débat qui avait entraîné une certaine gêne…

• La fuite en avant qui pousse les professionnels dans la surenchère (médicamenteuse, comportementale…).

Michel délire toujours. On a tout essayé pour lui, mais il continue de vociférer dans le service. L’équipe est unanime. Il faut : le « neuroleptiser encore plus », « le muter en UMD », « le mettre dehors », ou « l’enfermer jusqu’à ce qu’il se calme »… Toutes ces propositions viennent signer l’intolérable de ce que vit le groupe soignant.

• L’identification projective qui plonge le soignant dans un vécu partagé avec le patient dans un rapport fusionnel qui abolit toute distance.

Pascale est référente de Michèle, patiente hospitalisée à la suite d’une tentative de suicide. Pascale investit beaucoup son rôle soignant. Elle se sent « très choquée » par l’attitude du mari de sa patiente qui la bat. Quand Michèle raconte les épisodes violents, Pascale frémit en même temps. Elle se sent d’ailleurs de plus en plus furieuse contre cet homme qui, lorsqu’il vient dans le service, « fait semblant d’être gentil ». Mais cette fusion empêche notre collègue de questionner la part de Michèle dans cette interaction violente.

Bien entendu, il est normal que ces mécanismes de défense « professionnels » existent. Mais dans la mesure où ils influencent fortement notre positionnement relationnel avec les patients, il est important qu’ils soient repérés et acceptés, qu’ils soient travaillés et pensés, ce qui leur permet d’être souples et variés afin de ne pas empêcher la relation.

La réflexion personnelle sur notre mode individuel de défense doit se doubler d’une réflexion collective. En effet, l’évolution récente de la psychiatrie vers des modèles technicistes et biologiques pousse les soignants à privilégier un modèle ontologique de compréhension de la maladie, faisant du symptôme un élément extérieur et pathogène à éliminer. Ce modèle s’oppose à l’approche hippocratique fondatrice de la médecine qui appréhende la maladie comme une réponse au déséquilibre global du sujet (ce qui rejoint nos développements de la première partie de l’ouvrage). Cette évolution opératoire prédispose les professionnels à utiliser préférentiellement, dans leur approche relationnelle, des mécanismes psychologiques de défense tels que :

• l’isolation qui nous pousse à cliver le champ affectif pour ne pas nous laisser toucher par la souffrance quotidienne à laquelle nous sommes confrontés ;

• la sublimation qui permet d’échapper à la souffrance par l’intellectualisation et le refuge dans la théorie ou les projets abstraits. Il existe dans toute équipe des professionnels de la « prise de tête » ou de la construction de « démarches » qui ont parallèlement du mal à s’inscrire dans le soin concret et quotidien ;

• la parcellisation qui nous pousse à réduire le patient à son symptôme dans une centration nous faisant parfois oublier que derrière se cache un sujet complexe et complet.

• la dépossession qui revient à nous approprier la souffrance, l’histoire ou la liberté même du patient qui devient notre malade.

Le risque de ces défenses est de pousser à terme le soin psychiatrique dans un mouvement normatif ne tenant plus assez compte de la subjectivité et de la vie psychique interne des malades qui lui seront adressés.

L’empathie et l’authenticité

L’analyse des vécus contre-transférentiels est indispensable au travail de distanciation permettant le maintien d’une distance soignante satisfaisante. Cette « bonne » distance n’est pas celle de la neutralité, ni celle de la compassion extrême. La bonne distance, c’est celle qui tient compte du fait que la relation soignante est une succession d’attirance et de distance, d’intérêt et de désintérêt pour le patient et sa problématique. Ces ressentis sont inévitables. Ils sont même à souhaiter. En effet, l’existence de sentiments contre-transférentiels témoigne de l’engagement dans le soin d’un patient qui transfère, et d’un soignant qui y réagit. Certes, nous avons pu voir que l’analyse de ces contre-attitudes était parfois difficile car elles dépendent autant de l’attitude du patient que de la reprise en chacun d’entre nous d’éléments, de souvenirs ou de blessures de notre vie propre. Comprendre ces réactions, c’est ainsi se donner les moyens de les maîtriser, et de les utiliser pour comprendre ce qui se passe pour le malade et entre le malade et nous.

Il existe deux types de vécus contre-transférentiels, les positifs et les négatifs. Mais attention, cette terminologie ne vient pas indiquer que d’un côté il y aurait les « bons » ressentis et de l’autre les « mauvais ». Elle vient simplement signifier que certains vécus se situent dans un registre de rapprochement avec le patient tandis que d’autres poussent plutôt à l’écart. Les contre-attitudes « négatives » peuvent prendre la forme du rejet, du dégoût, de la haine, de l’ennui, de la lassitude, du découragement, de la dépression, de la peur, du déni réciproque, de la rationalisation, de la maîtrise…

Les contre-attitudes positives s’expriment, quant à elles par exemple, par le maternage, l’obnubilation, la captation, l’approche éducative, la réparation ou la connivence…

L’orientation positive de la relation soignante nécessite le dépassement de ces vécus, par leur acceptation et leur élaboration, pour maintenir une bonne qualité relationnelle dans le soin. Cette qualité repose classiquement sur l’empathie et l’authenticité.

L’empathie est l’acte par lequel un sujet sort de lui-même pour comprendre quelqu’un d’autre sans pour autant éprouver les mêmes émotions. C’est donc une sorte de bienveillance professionnelle qui permet de pénétrer humainement dans l’univers de l’autre tout en gardant sang-froid et objectivité. Il s’agit d’être proche mais pas collé, en quelque sorte d’être « à la bonne distance ». Il ne s’agit donc pas d’éprouver avec mais d’être au côté de celui qui éprouve.

L’authenticité est la dynamique qui rend compte de la préoccupation de comprendre et d’aider l’autre en toute sincérité, sans manipulation ni faux-semblants, à l’aide d’un discours vrai et adapté à la situation. Il s’agit dans l’authenticité de ne pas se réfugier derrière une technique mais de s’en servir pour se maintenir à la bonne distance, celle de la compréhension humaniste et structurante qui permet l’aide.

L’association de l’empathie et de l’authenticité fait ressentir rapidement au patient la valeur rassurante, humaine et vraie de la relation soignante. Empathie et authenticité sont par ailleurs les garants de l’évitement d’un écueil majeur : la dissociation verbal/non verbal, propice au repli défensif du patient dans une disqualification de la capacité de l’aidant à véritablement être là.

Ainsi, être aidant pour un patient c’est être ni pesant, ni absent, ni exclusif. La permanence à la bonne distance auprès du patient compte en effet bien plus que la bienveillance éducative (paternaliste), le savoir (savant) ou le maternage (remplissage). Être à la bonne distance, celle du soin, nécessite ainsi d’interroger et de mettre en réflexion nos contre-attitudes. Faire cela, c’est être dans le soin et éviter de nous placer dans les extrêmes du rejet, de la normalisation ou de la réparation.

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Tags: Linfirmier en psychiatrie

May 13, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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