5 Item 30 – Assistance médicale à la procréation

principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques

I. DÉFINITION

II. TECHNIQUES D’INSÉMINATION ARTIFICIELLE

III. TECHNIQUES DE FIVETE

Objectif pédagogique

◗ Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l’assistance médicale à la procréation.

I DÉFINITION

Les procréations médicalement assistées ou techniques d’assistance médicale à la procréation sont l’ensemble des techniques médicales et biologiques qui comportent la manipulation des gamètes, avec ou sans fécondation in vitro, dans le but d’obtenir une grossesse chez un couple qui sans cela risquerait de demeurer infécond.

Ces techniques peuvent aussi s’appliquer dans le cas de risques importants de transmission à l’enfant de maladies graves et incurables, de façon à ne transférer que les embryons qui en seraient indemnes (diagnostic préimplantatoire). Les techniques d’assistance médicale à la procréation incluent en théorie :

– les inséminations artificielles (IAC avec sperme du conjoint, ou IAD avec donneur) ;

– la fécondation in vitro (FIVETE, fécondation in vitro et transfert d’embryon) ;

– l’ICSI (intracytoplasmic spermatozoïd injection).

Dans la pratique quotidienne, la prise en charge thérapeutique des couples peut débuter par la prescription d’une induction simple de l’ovulation avec des rapports sexuels « programmés ».

Ces techniques nécessitent au préalable la réalisation d’un bilan complet dans le but d’optimaliser la prise en charge par des choix éclairés. Elles sont, en France, encadrées essentiellement par les lois dites de Bioéthique du 29 juillet 1994 révisées le 6 août 2004 et le Guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation (GBP-AMP) (arrêté du 12 janvier 1999). La stérilité est prise en charge à 100 % mais une demande d’entente préalable doit être établie par le médecin pour chacune des techniques envisagées.

II TECHNIQUES D’INSÉMINATION ARTIFICIELLE

L’insémination artificielle consiste à introduire de façon instrumentale les spermatozoïdes dans le tractus génital féminin, éventuellement au niveau du col, mais essentiellement dans la cavité utérine, pour favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles.

A Démarches obligatoires préthérapeutiques

Après examen complet des deux partenaires, le couple doit confirmer par écrit sa demande d’assistance médicale à la procréation (AMP). Pour chacun, il convient de vérifier des examens dits de sécurité sanitaire : sérologies VIH 1+2, hépatite B, hépatite C, syphilis. Une entente préalable doit être établie par le médecin. Les bilans spermatiques doivent dater de moins de 3 mois (spermogramme, spermoculture, test de migration ou de survie) et les sérologies doivent dater de moins de 12 mois.

Dans le cadre du don, deux démarches supplémentaires sont nécessaires : une consultation auprès d’un psychiatre ou d’un psychologue pour éliminer toute contre-indication au don et la signature d’un consentement auprès du juge du TGI.

B Technique

1 Préparation du sperme

L’insémination n’emploie que les seuls spermatozoïdes, préalablement sélectionnés du sperme frais ou congelé du conjoint ou d’un donneur.

2 Stimulation de l’ovulation

L’insémination intra-utérine ne donne de bons résultats qu’associée à une stimulation de l’ovulation.

3 Insémination

La préparation est introduite au niveau du corps utérin à l’aide d’un fin cathéter qui franchit le col utérin.

Le moment de l’insémination est un des facteurs essentiels du succès : 36 heures après le déclenchement artificiel de l’ovulation, ou le lendemain du pic spontané de LH.

C Indications

Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes utérines sont perméables et qu’un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles est récupéré après préparation du sperme. Il faut injecter au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles (500 000 spermatozoïdes d’après le GBP-AMP) pour espérer obtenir une grossesse.

1 Insémination artificielle avec sperme du conjoint

La première indication est la stérilité cervicale, par absence de glaire ou notion de glaire hostile, l’insémination permettant alors aux spermatozoïdes de passer l’obstacle que représente le col utérin.

Les autres indications, stérilité masculine, stérilité féminine à trompes perméables, immunologiques, idiopathiques, reposent sur une logique moins établie : l’idée générale est d’assurer la présence dans les trompes d’un maximum de spermatozoïdes alors que la réponse ovarienne est censée être optimalisée par la stimulation afin de majorer les chances de fécondation.

2 Insémination artificielle avec sperme de donneur

Elle est indiquée en premier lieu lorsque le conjoint présente une stérilité définitive. Elle est également demandée en raison d’un risque élevé de transmission paternelle d’une maladie génétique grave inaccessible au diagnostic préimplantatoire ou au diagnostic prénatal. Dans certains cas d’oligospermie extrême ou d’azoospermie avec échec d’une fécondation in vitro avec ICSI, le couple peut alors se tourner vers une AMP avec tiers donneur.

Le don est anonyme et gratuit. Le choix du donneur se fait sur une compatibilité de groupe sanguin et sur des caractéristiques phénotypiques (couleur de la peau, des yeux, des cheveux, etc.).

Malgré l’extension de 5 à 10 grossesses par donneur, la pénurie récurrente de donneurs engendre un délai d’attente pour les couples de 18 à 24 mois entre l’inscription et la réalisation des IAD. En dehors de l’impossibilité d’accéder à une publicité pour le don de gamètes, les volontaires doivent satisfaire à différentes exigences qui entraînent encore une diminution des dons effectifs :

– il faut être bénévole et âgé de moins de 45 ans ;

– avoir fait la preuve de sa paternité au moins une fois ;

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