Chapitre 5 Greffes cutanées
Une autogreffe cutanée est un fragment épidermique ou dermoépidermique totalement séparé de son site donneur. Ce prélèvement est repositionné, chez le même sujet, sur un site receveur qui va assurer sa vascularisation et son intégration, dans le but de combler une perte de substance.
Le site receveur doit répondre à quatre exigences :
La peau
La peau est constituée de trois parties principales de la superficie à la profondeur : l’épiderme, le derme et l’hypoderme (figure 5.1).
Fig. 5.1 Structure de la peau.
A : greffe de peau mince. B et C : greffe de peau semi-épaisse. D : greffe de peau totale.
Épiderme
L’épiderme est la couche la plus superficielle de la peau. Il s’agit d’un épithélium pavimenteux stratifié et kératinisé, au sein duquel on distingue quatre populations cellulaires différentes, dont 95 % sont des kératinocytes. L’épiderme ne contient aucun vaisseau sanguin ni lymphatique, mais on y retrouve des terminaisons nerveuses. Ces kératinocytes, par leur renouvellement permanent, assurent le rôle de barrière physique protectrice de l’épiderme. Leur maturation se fait de la profondeur vers la superficie et permet de différencier quatre couches superposées.
Derme
Le derme est la couche essentielle de la peau, à qui il confère sa résistance et son élasticité, grâce à la présence de collagène et d’élastine, produites par les fibroblastes. Le derme assure non seulement la vascularisation de l’épiderme, mais aussi son innervation.
Les différents types d’autogreffes cutanées
Seules les autogreffes cutanées sont traitées. Les homogreffes, prélevées sur un autre donneur, et les hétérogreffes, prélevées chez l’animal, n’assurent que des couvertures temporaires dans des indications très particulières, comme chez les grands brûlés, en rapport avec le caractère très antigénique de la peau. Enfin, la technique des greffes cutanées en pastilles n’a pas d’indication pour la couverture des pertes de substance de la face. Son utilisation est pratiquement exclusivement réservée aux plaies chroniques des membres sur un terrain vasculaire fragile. De même, l’utilisation de derme artificiel ou équivalent et des cultures de kératinocytes est réservée aux services spécialisés essentiellement pour la prise en charge des grands brûlés.
La revascularisation de l’autogreffe cutanée par la profondeur de la perte de substance et donc sa viabilité imposent le parfait maintien du fragment libre de peau et son immobilisation. Ainsi, le pansement devra limiter les espaces de décollements et rendre impossibles les mouvements de savonnage. Pour ce faire, le pansement type bourdonnet est réalisé dans la grande majorité des cas à l’aide de tulle vaseliné et paraffiné, et noué à la peau pour éviter tout mouvement. Lors de la fixation par des points cutanés de la périphérie de la greffe, un brin est laissé long et permet la liaison avec le brin opposé sur l’amas de tulle vaseliné (figure 5.2). Au préalable, des points supplémentaires de capitonnage permettent en plus de lutter contre les mouvements de cisaillements de l’autogreffe cutanée. Le pansement bourdonnet est laissé en place 3 à 5 jours suivant les cas et l’évolution locale postopératoire. Il doit être retiré en cas de fièvre, de douleur importante ou d’infiltration inflammatoire périphérique ; c’est-à-dire dans toutes les situations faisant craindre une surinfection locorégionale.
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