Chapitre 5

Examen clinique du poignet

A. Berthe

PLAN DU CHAPITRE

Versant radial

Versant dorsal

Versant ulnaire

Versant palmaire

Conclusion

Examiner un poignet est une tâche difficile compte tenu de la complexité biomécanique de l’ensemble.

Comme pour toute articulation, l’examen fait appel à des informations similaires : le pourquoi de la consultation : pourquoi le patient consulte-t-il ? Le problème est-il traumatique, dégénératif ? Comment est-il exprimé par le patient et quelles sont les répercussions sur la vie quotidienne (domestique, sportive, professionnelle) ?

Le thérapeute laisse le sujet s’exprimer avec ses mots. Il écoute et oriente la narration. En aucun cas le thérapeute ne doit se projeter et influencer la description du problème vers une idée préconçue.

• Quelle est l’attitude du segment lésé : le sujet s’en sert-il normalement ? Réduit-il sa mobilité ou sa participation, voire le membre supérieur est-il exclu totalement ?

• Quel est le siège de la douleur ? Le patient doit montrer si des points douloureux existent à l’état de repos, leur position ou bien signaler quand, où et comment la douleur se manifeste (geste précis, activité spécifique, activité générale…).

L’examen clinique manuel devient alors essentiel. Le thérapeute essaye de rechercher les points douloureux précis exprimés ou les mouvements algiques, et détermine – si cela est possible – la zone, l’articulation, les ligaments lésés [1–3].

La recherche de la mobilité globale est indispensable ainsi que la récupération des données de force. Un questionnaire validé permet d’entrevoir les conséquences de la lésion sur la vie quotidienne (cf. chapitre 4 sur les bilans au niveau de la main).

Remarque

Dans un but didactique, l’évaluation débute à partir du versant radial du poignet, puis progresse respectivement par la face dorsale, le côté ulnaire et enfin la face palmaire.

Versant radial

Le scaphoïde :

• il se palpe au fond de la tabatière anatomique par une pression punctiforme en réalisant de petits mouvements d’inclinaison radiale et ulnaire ;

• c’est un des signes de lésions au niveau de cet os : la fracture avec toute sa complexité est à mettre en évidence (incidence radio spéciale, délai pour une mise en évidence).

La styloïde radiale : en remontant en proximal à partir de la tabatière anatomique (fossette scaphoïdienne), le processus radial se palpe. Il peut présenter des points douloureux : séquelles de fractures de la styloïde, impaction de la styloïde en inclinaison radiale forcée.

En distal, par rapport à la tabatière anatomique se palpe l’articulation scapho-trapézienne. L’articulation scapho-trapézo-trapézoïde (STT) est palpée sur ses berges dorsales et palmaires.

Plus superficiellement, les tendons de l’abductor pollicis longus (APL) et de l’extensor pollicis longus (EPL) délimitent la tabatière anatomique. Au niveau dorsal et au niveau de la marge antérieure du radius peuvent exister des phénomènes douloureux remontant sur le squelette radial.

La ténosynovite de « De Quervain » est objectivée par le signe de Filkenstein : la mise en tension des tendons par l’inclinaison ulnaire du poignet, le pouce étant dans la main, déclenche une douleur évidente. Brunelli a proposé un signe complémentaire qui est l’extension contre résistance de la colonne du pouce.

Versant dorsal

La ligne bistyloïdienne rejoint l’extrémité distale des styloïdes radiale et ulnaire. Cette ligne doit être oblique vers le haut. Elle fait donc un angle qui n’est pas droit avec la ligne du squelette antébrachial.

Dans le cas de défaut de réduction d’une fracture des deux os de l’avant-bras, une impaction du radius peut être objectivée, la ligne bistyloïdienne s’horizontalise. Cette ligne doit être différenciée de l’index radio-ulnaire qui est une ligne réalisée à partir de radiographies.

L’interligne scapho-lunaire : il se palpe sur le versant dorsal de l’interligne articulaire radio-carpien, en dedans du tendon de l’EPL. Un point douloureux très précis peut y siéger. Cependant le diagnostic de disjonction scapho-lunaire ne peut être affirmé qu’à la suite de diverses manœuvres et examens spécifiques (radiographies, arthroscopie).

Les radiographies réalisées en compression axiale permettent de voir un diastasis scapho-lunaire, mais ce signe n’est pas toujours fiable. L’arthroscopie confirme de façon sûre le diagnostic.

L’évaluation manuelle réalise un mouvement en tiroir (ballottement) entre scaphoïde et lunatum pour détecter une augmentation de la mobilité (en comparaison avec le côté controlatéral). (Il convient de se méfier des sujets laxes.)

Le test de Watson ou « scaphoïd shear test » (test de cisaillement) objective la lésion. D’une main, l’examinateur saisit l’avant-bras, de l’autre les métacarpiens. Le pouce proximal de l’examinateur est placé sur la face palmaire au niveau de la tubérosité du scaphoïde pour le maintenir en extension. Le poignet est en inclinaison ulnaire. Le poignet est amené en inclinaison radiale, le scaphoïde ne peut se fléchir du fait de l’appui du pouce. En cas de lésion, le scaphoïde s’échappe sous la marge postérieure du radius, et vient au contact de l’index de l’examinateur placé sur la face dorsale. Ce test est objectivé par un ressaut et une douleur.

Les ténosynovites siègent au niveau des extensor carpi radialis brevis (2^e radial) et longus (1^er radial) lors de mouvements contre résistance.

L’interligne luno-triquétral : comme pour l’interligne scapho-lunaire, la douleur peut être présente au niveau de cet interligne en dedans du tendon de l’extensor digitorum communis (4^e doigt).

D’autres tests ont été décrits :

• test de ballottement luno-triquétral ou test de Reagan : des mouvements antéropostérieurs sont réalisés à la recherche de mouvements anormaux et de douleurs ;

• « shear test » de Kleinman (test de cisaillement) : un appui palmaire est placé sur le pisiforme, un contre-appui dorsal stabilise le lunatum, la douleur est plus évidente ;

• test de compression de la tabatière ulnaire : l’appui sur le bord ulnaire du triquetrum provoque une douleur ;

• test d’ascension de Sennwald : l’examinateur saisit entre pouce et index d’une main le triquetrum. L’autre main saisit l’avant-bras. Le poignet est en position neutre de flexion-extension.

    Des mouvements d’inclinaison ulnaire et radiale permettent d’évaluer la mobilité du triquetrum (son ascension).

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