Chapitre 49 Fractures de la cheville
Ce que vous savez déjà
• Elles ont comme conséquence essentielle la perturbation fréquente de la mortaise tibio-fibulaire et de son jeu subtil d’adaptation de la malléole latérale lors des mouvements du tenon talien.
• Toute malposition fibulaire tendant à créer une rotation du talus et son décentrage est un facteur certain d’arthrose.
• Toute atteinte malléolaire dorsale dépassant 30 % de la surface articulaire doit être très exactement réduite dans la même optique.
• Le dogme du traitement chirurgical systématique pour l’obtention d’une réduction millimétriquement parfaite associée à une conservation meilleure de la mobilité articulaire (en flexion dorsale, notamment) reste valable mais doit être nuancé : la chirurgie ne se conçoit que si elle peut en effet donner un résultat parfait mais ses imperfections seront en général lourdes de conséquences.
• Le traitement orthopédique garde donc des indications encore notables liées tant au terrain qu’au type fracturaire. Il est difficile mais efficace.
• Le pronostic est bien souvent inscrit dès le départ dans la gravité du traumatisme, l’ouverture éventuelle et le type anatomique.
Ce que nous pouvons préciser
Leur classification (figures 49.1 à 49.4)
Les fractures de la cheville comprennent à la fois :
• ce qu’il est convenu d’appeler les fractures bimalléolaires, bien qu’elles soient souvent trimalléolaires, que le trait fibulaire siège souvent au-dessus de la malléole, qu’il existe des atteintes ligamentaires latérales associées à une fracture unimalléolaire qui créent des équivalents. Elles ont en fait, comme caractère commun, de perturber ou supprimer la stabilité latérale et/ou sagittale de l’articulation ;
• ce qu’il est convenu d’appeler les fractures du pilon tibial, bien qu’elles comprennent essentiellement celles qui atteignent le plafond tibial (plus d’un tiers) et que les formes de transition avec les bimalléolaires soient fréquentes. Elles ont, en fait, comme caractère commun essentiel de détruire ou de désorienter plus ou moins gravement la surface articulaire tibiale d’appui, par suite de l’importance de la composante de compression initiale.
Fractures bimalléolaires
Fractures par pronation et rotation latérale
• Le trait fibulaire oblique ou spiroïde peut être de siège variable :
– interligamentaire : les ligaments tibio-fibulaires sont respectés. La partie proximale de la fibula reste solidaire du tibia en avant par l’intermédiaire du ligament tibio-fibulaire ventral. La partie distale de la fibula (malléole latérale) reste solidaire en arrière de la malléole dorsale du tibia par le ligament tibio-fibulaire dorsal ;
