Cas 49 Comparaison des examens tomodensitométrique et IRM après un accident de voiture

OBJECTIF

Il n’est pas raisonnable de ne pas procéder à des examens d’imagerie appropriée en cas de symptômes du rachis cervical d’un patient, 2 ans et 11 mois suivant un grave accident de voiture, en particulier lorsque des symptômes de douleurs cervicales continues et de céphalées sont présents.

PATIENT(E)

Une secrétaire à temps plein de 30 ans ne fumant pas et buvant seulement occasionnellement de l’alcool.

ANTÉCÉDENTS

Il y a environ 3 ans, elle était passagère avant dans un véhicule impliqué dans une collision entre deux voitures à environ 65 km/h ; une voiture a traversé une intersection sans céder le passage, provoquant un choc latéral gauche du véhicule dans lequel elle était passagère. Au cours de l’impact, son siège s’est déplacé vers l’avant, et ses genoux ont frappé le tableau de bord. Elle a été emmenée en ambulance à l’hôpital dans un service d’urgences où elle a été examinée.

Elle avait « mal partout », mais le bas de son dos était la zone la plus douloureuse, et elle avait aussi des douleurs cervicales et une sensation de « bourdonnement » dans la tête.

Médicament : globalement, il lui avait été conseillé de prendre des comprimés de paracétamol codéiné, de paracétamol et parfois d’ibuprofène, mais sans soulagement significatif.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 49.1)

1. Douleur cervicale bilatérale constante d’intensité variable. Presque tous les jours, la douleur cervicale irradie bilatéralement à l’occiput puis vers la tête dans les régions temporales, provoquant des « battements dans les tempes ». Initialement, elle avait plus de douleurs cervicales droites, mais actuellement les douleurs cervicales se prolongent vers les régions cervicoscapulaires gauche et droite. Dans les bons jours, elle peut raisonnablement mobiliser son cou, tandis que certains jours elle est très restreinte et douloureuse. Elle ne présente pas de symptômes du membre supérieur. Bien qu’elle ait des douleurs cervicales perturbant son sommeil, il n’y a pas de douleur nocturne en soi.

Figure 49.1

Éternuer, regarder en haut ou en bas, étendre le linge, conduire une voiture, utiliser un oreiller inapproprié et être couchée pendant la nuit aggrave ses symptômes. Au lever le matin, son cou est raide et douloureux. L’application de chaud, les massages et le paracétamol codéiné (4 à 6 comprimés par jour ; deux comprimés étaient aussi pris au coucher lorsque la douleur cervicale était très forte) soulagent temporairement ses symptômes. Elle a essayé la kinésithérapie qui a aggravé ses douleurs cervicales.

2. La douleur du bas du dos est ressentie du bas du dos vers les deux crêtes iliaques. La douleur irradie du bas du dos vers la fesse gauche, à la partie postérolatérale de la cuisse, au mollet et au pied gauche où la plante est « engourdie ». Cette distribution sciatique de la douleur a aussi une composante d’« engourdissement » général. La position allongée ne fournit pas un grand soulagement. Éternuer, passer de la position assise à debout et l’antéflexion, par exemple en changeant les couches, aggrave ses symptômes douloureux du bas du dos. Après une nuit au lit, elle ressent une douleur du bas du dos et une raideur jusqu’à ce qu’elle se lève et bouge. Cependant, les activités quotidiennes provoquent une aggravation des symptômes en fin de journée, c’est-à-dire que la douleur devient « progressivement pire ». La chaleur, les exercices et les mouvements en général soulagent temporairement ses symptômes.

ÉTIOLOGIE

Accident de voiture il y a 3 ans environ.

EXAMEN CLINIQUE

En position debout, il n’y avait pas d’inclinaison du pelvis ou de scoliose évidente. La palpation profonde des muscles paraspinaux cervicaux provoquait (1) une douleur bilatérale et un « engourdissement » de C1 à C7, avec une plus grande douleur bilatéralement au niveau de C4–C6 où il y avait une contracture musculaire localisée, et (2) au niveau du rachis lombal, une douleur lombosacrale. La pression des articulations sacro-iliaques provoquait une douleur à droite et à gauche, suggérant que ces articulations pouvaient avoir été blessées pendant l’accident ; elle ressentait également une douleur dans le bas du dos à la pression des articulations sacro-iliaques. La marche sur la pointe des pieds (S1) et la marche sur les talons (L5) étaient normales. Les réflexes ostéotendineux des membres supérieurs et inférieurs étaient normaux, en dehors du réflexe tricipital droit (C7) et du réflexe patellaire droit (L4) qui étaient diminués. La sensibilité vibratoire aux coudes et aux chevilles était normale. La sensibilité au test à la piqûre retrouvait une légère hypoesthésie dans la partie postérosupérieure du torse dans le dermatome de C4 gauche, et au niveau des membres supérieurs, il y avait une hypoesthésie sur le bord latéral du bras droit (C5), en antérolatéral sur l’avant-bras droit (C6), et sur le bord ulnaire de l’avant-bras droit (T2). Il semblait y avoir une hypoesthésie du majeur gauche (C7), de la face latérale de la cuisse gauche (L2), de la face latérale du mollet gauche (L5) et du bord latéral du pied gauche (S1). Le test d’étirement du plexus brachial suggérait la présence d’une douleur en tension des plexus brachiaux gauche et droit. Lorsqu’elle était assise les épaules en avant, cela aggravait ses douleurs du bas du dos, et l’ajout de l’élévation des jambes gauche et droite provoquait une sensation de « déchirement » au niveau lombosacral. La force motrice des membres supérieurs et inférieurs semblait être normale, en dehors d’une faiblesse (4/5) de l’adduction du cinquième doigt gauche (C8/T1) et de l’extension des orteils gauche (L5). Les pouls pédieux étaient normaux et la température des deux pieds semblait normale à la palpation.

La circonférence des bras, des avant-bras et des mollets a été mesurée et retrouvée comme étant normale en comparant les côtés gauche et droit.

La pression artérielle dans le bras droit était de 120/70 mmHg en position assise. L’élévation de la jambe a été mesurée à 65° (à gauche) en décubitus dorsal, limitée par une douleur du bas du dos, et à 70° (à droite), indolore. L’ajout de la dorsiflexion du pied gauche à la surélévation de la jambe a provoqué une augmentation de la douleur du bas du dos, mais pas lors du test du côté droit. Les réflexes cutanés plantaires étaient normaux. Le signe de Lasègue provoquait des douleurs du bas du dos lors du test du côté gauche, mais était normal du côté droit. La flexion de hanche bilatérale provoquait une augmentation de la douleur du bas du dos. La flexion bilatérale de hanche, associée à la flexion du rachis cervical, provoquait une augmentation de la douleur du bas du dos et une douleur médiocervicale. La manœuvre de Valsalva provoquait une augmentation de la douleur du rachis cervical et du bas du rachis lombal. La manœuvre de Milgram de surélévation active des jambes tendues provoquait une douleur du bas du dos. Le signe de Fabere était normal, c’est-à-dire qu’il n’y avait pas de douleur de hanche.

Les amplitudes de mobilité active du rachis cervical ont été mesurées en utilisant un instrument de mesure des amplitudes (Cervical Range of Motion [CROM], produit de Performance Attainment Associates, St. Paul, MN, États-Unis) (voir tableau 49.1).

Tableau 49.1 Amplitudes de mobilité active du rachis cervical

Les autres tests du rachis cervical et de la région cervicoscapulaire pour rechercher l’origine de la douleur du rachis cervical sont présentés dans le tableau 49.2.

Tableau 49.2 Tests du rachis cervical et de la région cervicoscapulaire

	Commentaires de la patiente
Traction du rachis cervical indolore	Indolore et procurait un léger soulagement
Compression du rachis cervical	Provoquait une augmentation des sensations de « raideur » dans le cou
Pression à l’abaissement des épaules	Indolore
Pression de la zone gâchette du trapèze	Provoquait une douleur à gauche avec une augmentation de la douleur à droite

Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal ont été mesurées et sont présentées dans le tableau 49.3.

Tableau 49.3 Amplitudes de mobilité active du rachis lombal

	Mouvement	Commentaires de la patiente
Flexion	Les doigts atteignaient la mi-cuisse	Provoquait une douleur lombale
Extension	Complète	Provoquait une douleur lombale
Inclinaison latérale gauche	Les doigts atteignaient 8 cm au-dessus des genoux	Provoquait une douleur lombale
Inclinaison latérale droite	Les doigts atteignaient 8 cm au-dessus des genoux	Provoquait une douleur lombale
Rotation gauche	Complète	Indolore
Rotation droite	Limitée de 20 %	Provoquait une douleur lombale

Les amplitudes de mobilité active du rachis thoracique étaient essentiellement normales.

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