Cas 45 Fracture du sacrum
OBJECTIF
Quand un patient se présente une nouvelle fois, il faut veiller à réaliser un approfondissement des investigations pour mener à un diagnostic actualisé.
ANTÉCÉDENTS
Il existe un long passé de lombalgies intermittentes depuis les 20 dernières années, qui ont autrefois répondu correctement à des manœuvres de thérapie manuelle du rachis. Il y a également des antécédents d’hypertension et d’hypercholestérolémie et une hystérectomie a été réalisée il y a plusieurs années.
ÉTIOLOGIE
La patiente est tombée d’une chaise lorsqu’elle s’est penchée d’un côté pour ramasser un objet.
EXAMEN CLINIQUE
Debout, il n’y avait pas de mise en évidence clinique d’une inégalité de longueur des jambes ou d’obliquité du bassin. Une petite scoliose convexe au niveau lombal à gauche était présente. Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal étaient les suivantes.
1. Flexion – elle arrivait à mettre ses mains à hauteur des genoux, ce qui déclenchait des élancements douloureux au niveau lombal.
2. Extension – limitée d’approximativement 25 % en raison d’une augmentation de la lombalgie.
3. Les inclinaisons latérales gauche et droite ne déclenchaient pas de douleur.
4. Les rotations gauche et droite étaient limitées d’approximativement 15 % mais restaient sans douleur.
Les réflexes tendineux aux membres inférieurs étaient normaux, ainsi que la sensibilité à la piqûre. L’élévation des membres inférieurs depuis la position allongée était limitée bilatéralement à 65° d’élévation en raison de douleurs des ischiojambiers. Il y avait des contractures musculaires au niveau de la région lombosacrale à la palpation et tout autour du sacrum. La palpation abdominale déclenchait une gêne dans la fosse iliaque gauche, mais cela n’apparaissait pas comme étant significativement douloureux.
IMAGERIE
Des radiographies du rachis lombal et du bassin ont été faites il y a 20 ans, révélant un certain amincissement des espaces intervertébraux discaux de L5–S1 avec un léger rétrolisthésis de L5 sur S1. Des radiographies ont été faites il y a 1 ans et le compte-rendu était le suivant : « Il y a une inclinaison paramédiane latérale, convexe à gauche, présente sur le rachis lombal. Quelques signes d’ostéoporose sans anomalie au niveau vertébral. Les articulations sacro-iliaques sont dans les limites de la normale. Les espaces intervertébraux discaux sont comparables aux anciennes radiographies. Il y a une légère diminution de l’espace L5–S1, mais qui était présente sur les radiographies précédentes. » Cependant, la diminution de la hauteur de l’espace intervertébral L5–S1 (fig. 45.2) avec un fort rétrolisthésis suggérait une protrusion discale postérieure à ce niveau. Des remaniements arthrosiques légers concernant les facettes articulaires zygapophysaires de L5–S1 étaient notés.
ORIENTATION CLINIQUE
Possible protrusion médiane du disque intervertébral de L5–S1. Au vu de la chute récente de la chaise, une fracture dans la partie basse du rachis lombal ou du sacrum est possible. Pour être complet, une tumeur ovarienne était aussi envisageable au vu de son traitement actuel qui résistait aux douleurs.
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