Chapitre 44 Décollement de rétine du myope fort

Définition, épidémiologie

La myopie forte est définie par une myopie de plus de (–) 6 D ou une longueur axiale dépassant 26 mm ^[16]. Elle induit de nombreuses complications rétiniennes, dont une augmentation de l’incidence du décollement de rétine comparée à celle des yeux emmétropes. La moitié des décollements de rétine non traumatiques surviennent dans les yeux myopes. Le risque de décollement de rétine augmente avec la longueur axiale : les personnes avec une myopie faible (1 D à 3 D) ont un risque quatre fois plus élevé de décollement de rétine ; quand la myopie dépasse 3 D, ce risque est déjà dix fois supérieur que chez les personnes non myopes ^[26]. Ce risque plus important chez les myopes forts est vraisemblablement lié à une interface vitréorétinienne pathologique. La fréquence des décollements de rétine « classiques » par déhiscences périphériques est plus importante chez les myopes, qui présentent aussi des formes spécifiques de décollements.

Diagnostic positif et différentiel

Le diagnostic du décollement de la rétine chez les myopes forts peut, dans la majorité des cas, se faire à l’examen du fond d’œil. Parfois, un décollement plan, surtout s’il est associé à une atrophie choriorétinienne, est de diagnostic plus délicat. La tomographie en cohérence optique (OCT) permet souvent d’objectiver le soulèvement et d’assurer le diagnostic différentiel avec un épaississement de la rétine, par fovéoschisis par exemple. Si le fond d’œil n’est pas accessible, par exemple à cause d’une hémorragie intravitréenne, l’échographie permettra ce diagnostic.

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE RHEGMATOGÈNE PAR DÉHISCENCE PÉRIPHÉRIQUE

Les déhiscences responsables d’un décollement de rétine sont essentiellement dues à des attaches anormales du vitré à la rétine, invisibles ou visibles, au niveau d’anomalies constitutionnelles ou dégénératives. Dans la myopie, les anomalies vitréorétiniennes sont fréquentes. Une liquéfaction du vitré, des palissades et des déhiscences rétiniennes sont plus souvent rencontrés ^[7], ce qui explique le risque particulier de décollement de rétine dans l’œil myope, ce d’autant qu’il existe un contexte héréditaire avec une notion de décollement de rétine familial.

La majorité des décollements du myope fort sont similaires aux yeux non myopes forts (exposés dans les chapitres consacrés). Chez le myope fort asymptomatique, la nécessité du dépistage des anomalies vitréorétiniennes périphériques et, surtout, des décollements de rétine asymptomatiques à progression lente par trous atrophiques reste discutée.

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE PAR DÉHISCENCE POSTÉRIEURE

Le décollement par déhiscence(s) située(s) en arrière de l’équateur est assez spécifique du myope fort. Il peut être lié à un trou maculaire (cf. infra) ou à une déhiscence postérieure extramaculaire à l’intérieur ou à l’extérieur du pôle postérieur et, dans ce dernier cas, elle est typiquement paravasculaire. Autour de la déhiscence, une traction vitréenne est souvent constatée. En effet, l’utilisation per-opératoire d’agents de visualisation, tels que la triamcinolone, permet de constater que dans ces cas, le vitré n’est pas décollé ^[20]. Une grande lacune vitréenne induit en erreur sur le plan clinique, échographique et parfois même à l’OCT : elle donne cette fausse impression de décollement postérieur du vitré. L’existence de cette grande lacune pourrait être impliquée dans la physiopathologie de l’apparition des tractions ^[23]. Le diagnostic de ces décollements est souvent simple à condition de réaliser un examen attentif du fond d’œil ; cependant, la recherche de la déhiscence peut être difficile (petite déhiscence et faible contraste du fond d’œil). Dans ces cas difficiles, l’examen par verre de contact ou par OCT peut permettre de retrouver la cause du décollement de rétine.

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE PAR TROU MACULAIRE

Ces décollements représenteraient jusqu’à 1 % des décollements de la rétine en Europe ^[5] mais ils sont plus fréquents en Asie, où la prévalence de la myopie forte est plus élevée : environ 10 % des décollements de rétine au Japon, par exemple ^[12]. Toutefois, tous les trous maculaires des myopes forts n’aboutissent pas à un décollement de rétine. De nombreux trous maculaires du myope fort peuvent même être asymptomatiques ^[6]. Un trou maculaire aboutit à un décollement de rétine s’il est associé à un staphylome et à un vitré non décollé. L’absence fréquente de décollement complet du vitré avait déjà été évoquée, malgré la difficulté à examiner la jonction vitréorétinienne dans ces yeux. Cette notion semble plus évidente aujourd’hui par l’utilisation per-opératoire de triamcinolone pour visualiser le vitré. Ces décollements se voient exclusivement chez le myope fort, avec une prédominance féminine. Les signes fonctionnels sont dominés par la chute de l’acuité visuelle avec scotome central positif brusque. Le décollement, peu mobile, est d’abord localisé au pôle postérieur puis il s’étend vers la périphérie, typiquement sans atteindre l’ora. Il n’y a pas de prolifération vitréorétinienne sévère spontanée (fig. 44-1). Le diagnostic fait appel à l’examen du fond d’œil et, surtout, à l’OCT.