Mode d’action

Les produits chimiques agressent le corps humain par différents mécanismes.

En changeant le pH ou en liquéfiant les graisses qui entourent les protéines, ils peuvent détruire les forces qui maintiennent la structure tridimensionnelle des protéines dites « forces de Van der Waal ».

Une exothermie majeure se dégage pendant le contact entre le produit et le tissu humain. Ils peuvent altérer certains cycles et processus métaboliques cellulaires.

Certains produits ont une toxicité systémique.

La gravité d’une brûlure chimique peut être déterminée par les facteurs suivants :

• la concentration du produit ;

• la quantité du produit ;

• le temps de contact ;

• la pénétration du produit ;

• la nature du produit même et son mode d’action ;

• la surface brûlée : par exemple, les brûlures par l’acide fluorhydrique de plus de 1 % de la surface corporelle totale peuvent provoquer une hypocalcémie fatale [1] ;

• l’atteinte des organes nobles ;

• le retard apporté dans la dilution par l’eau et la qualité de la prise en charge initiale [2].

L’hétérogénéité et le grand nombre de produits chimiques expliquent à la fois la difficulté pour établir une classification unique et la multiplicité des classifications proposées par différents brûlologues. La classification de Miller a le mérite d’être simple et d’englober la majorité des différents produits (tableau 43-1).

Tableau 43-1 Classification de Miller.

I. Corrosifs [3]	Ce sont des acides forts (pH < 2) ou des bases (pH > 11,5) qui agissent par coagulation des protéines avec inhibition des mitoses. La pénétration en profondeur est plus importante dans les brûlures par alcalins à cause de la liquéfaction de la graisse qui explique la sévérité de ces brûlures que dans les brûlures par acides (exemple : phosphore blanc, phénol).
II. Irritants corrosifs	Par oxydo-inhibition (composés arsenicaux inorganiques, composés du phosphore). Par oxydation (chlore, iode, brome, permanganate de potassium) ; les composés phénoliques entrent aussi en jeu.
III. Lacrymogènes	Groupement halogéné (chloracéton, bromaceton). Groupement non saturé.
IV. Solvants	Essence, trichloréthylène, alcools concentrés, acétone, dérivés de méthane, d’éthane ou de propane.
V. Détergents et mouillants

Y a-t-il une conduite à tenir immédiate spécifique pour chacun de ces produits ?

La prise en charge évidente est la neutralisation, c’est-à-dire l’utilisation d’un produit acide pour neutraliser un produit alcalin et inversement mais :

• le temps passé à identifier l’agent causal et à rechercher l’agent neutralisant est très précieux, et c’est du temps malheureusement perdu ;

• le produit neutralisant peut être toxique et son effet neutralisant peut dépasser son rôle, il devient alors lui-même un agent brûlant ;

• l’effet exothermique de la réaction neutralisante acide/alcaline peut aggraver la situation.

L’apparition de solutions amphotères sous le nom commercial de Diphotérine® [4] a permis d’éviter les effets indésirables liés à la neutralisation. Ce produit réagit comme un acide en présence d’un alcalin (et inversement) sans dégager de chaleur et sans le moindre effet secondaire. La Diphotérine® est une solution hypertonique polyvalente amphotère décontaminante préconisée dans le traitement des brûlures chimiques de la cornée [4] avec une capacité neutralisante d’environ 600 produits chimiques différents : acides, alcalins, irritants corrosifs, lacrymogènes, solvants et détergents. Elle est actuellement largement utilisée dans le traitement des brûlures chimiques des yeux [5], de la muqueuse buccale et du tube digestif supérieur ainsi que dans les brûlures chimiques cutanées, chez l’adulte comme chez l’enfant, sans risque de toxicité ni d’effet indésirable.

La conduite à tenir consiste à enlever l’agent causal, éventuellement les vêtements contaminés et à laver à l’eau pour diluer le produit chimique responsable.

Durant le lavage, certains principes doivent être respectés :

• protéger les secouristes ;

• ne pas immerger le patient dans une baignoire pour ne pas exposer d’autres zones au produit, utiliser un système de douchage ;

• le lavage sera prolongé durant environ 30 minutes à 2 heures ;

• le lavage prolongé à l’eau fraîche pouvant exposer le patient à une hypothermie, cette éventualité doit donc toujours rester présente à l’esprit.

L’identification de l’agent causal est très importante, certains ayant une toxicité systémique et générale en plus de provoquer des lésions cutanées.

La prise en charge chirurgicale consistera en l’excision précoce dès que l’état général du patient le permet [6]. Cette excision n’est pas systématiquement suivie d’une greffe mais peut être itérative jusqu’à ce que l’on soit certain d’obtenir un soussol correct.