23: Principes généraux de rééducation fonctionnelle du brûlé

Chapitre 23 Principes généraux de rééducation fonctionnelle du brûlé





De la brûlure on connaît le caractère redoutable : mortalité, morbidité et lourdeur des séquelles. La brûlure pousse le processus cicatriciel à ses limites. L’hypertrophie, les adhérences comme les rétractions contribuent au recouvrement. Plus l’inflammation présentera des pics suraigus, plus les séquelles seront lourdes. Son évolution après le centre aigu est tout à fait particulière. Il y a 15 ans, au centre de rééducation fonctionnelle de Romans Ferrari, cette pathologie débouchait sur les durées d’hospitalisation les plus longues, toutes pathologies confondues, de l’enfant. La cicatrice évolue sur des décennies.


C’est en centre aigu, dès que la détersion est achevée, que le rééducateur commence la conduite de la cicatrisation. L’extravasation liée à la brûlure conduit à des fuites liquidiennes massives. Le grand brûlé réanimé recouvert présente, du fait des variations des volumes liquidiens, une augmentation des tensions des tissus cicatriciels. Cet effet néfaste est amplifié plan par plan et aboutit à une augmentation tridimensionnelle des parties du corps concernées. La qualité cicatricielle dépendra de la profondeur lésionnelle à laquelle s’ajoutent, tout aussi essentielles, de multiples variables selon la topographie, les tissus et fascias sous jacents, la présence d’articulation à proximité. La reprise de l’activité physique aggrave une situation basale défavorable et majore l’érythème et l’œdème.


À ces caractéristiques s’ajoute une problématique vasculaire indissociable des dysfonctionnements nerveux. L’anesthésie des zones profondes et la saturation nociceptive des capteurs péricicatriciels liés aux contraintes du déficit cutané en zone de compensation et d’étirement, participent à l’attitude antalgique.


En conséquence : lorsque le recouvrement cicatriciel est obtenu les processus rétractiles présentent leur risque maximal.



Bilan de rééducation fonctionnelle


Le choix d’une thérapeutique efficace en dépend.




Bilan cicatriciel


Il doit être établi avec l’idée obsessionnelle que l’avenir du patient brûlé est conditionné par la reconstruction du néoderme.



Physiopathologie


Les processus cicatriciels pallient les plaies profondes. Ils induisent une réduction de surface et font intervenir les plans profonds (fascias, périoste, os), les articulations voisines, les zones de compensations d’extensibilité cutanée, l’organisation histologique des plis, les lignes de tension (Cox et Langer) et les lésions vasculonerveuses. Le terrain unique de chaque individu, la topographie lésionnelle et l’importance des lésions déterminent la qualité de la cicatrice. L’atteinte vasculaire a une incidence différente selon qu’elle est de type vascularisation cutanée pure ou musculo-cutanée, proche d’un tronc nourricier. L’atteinte neurologique prive la cicatrisation de la protection nécessaire à la reconstruction [1, 2, 3, 4].


Plus le recouvrement est structuré moins l’évolution est complexe :






La zone qui détermine ces phénomènes est invisible, sous la cicatrice : c’est « la face cachée de la brûlure », qu’il convient de démasquer par la clinique. C’est le rôle de l’échelle ISS.



Échelle ISS (inflammation, surface, structure) de Romans-Ferrari


Cette échelle clinique a été mise au point au centre de Romans-Ferrari en 2001 après vingt années d’expérience et d’évolution dans les choix thérapeutiques. Comme d’autres échelles d’observation [5], elle a été conçue pour être un « outil d’aide à la prescription du rééducateur » (tableau 23-1).


Tableau 23-1 Échelle ISS de Romans-Ferrari. Pour chaque grand chapitre (inflammation, surface, structure,) les subdivisions (1, 2, 3, 4…) caractérisent des critères de gravité croissante qui peuvent être associés.










































































































































Symptômes Tests
Inflammation  
1) Érythème  
2) Érythème + douleur au contact Flush de recoloration à la pression relâchée
3) Érythème + douleur au contact léger Dermographisme douloureux
4) Érythème + douleur importante au contact léger Pli dermique convergent épaissi et douloureux + œdème
5) Tableau suraigu patient intouchable  
Surface  
1) Surface cutanée maximale conservée ou déficit minime avec conservation de la fonction Examen en torsion
2) Déficit de surface avec fonction diminuée Étirement cicatriciel direct
3) Anomalies des plis naturels (couleur, position, fonction)  
3.1) Pli rosé  
3.2) Pli blanchâtre (ischémique) Sollicitation maximale pluriarticulaire combinée
3.3) Pli limitant le jeu articulaire maximal  
3.4) Pli limitant le jeu articulaire fonctionnel normal  
4) Attitude fixée, perte des repères des galbes et des courbures anatomiques normales, plis mal individualisés, fractionnés, absents ou multiples, fibrosés et durs Restriction non réductible de la mobilité
Structure  
1) Hypertrophie  
1.1) Surélévation perceptible Empâtement des plis dermiques
1.2) Surélévation dépressible  
1.3) Surélévation indurée non dépressible Test à la pression digitale forte
1.4) Plis cicatriciels dévoilant une tension monoaxiale Sollicitation cicatricielle dans chaque axe
1.5) Placard hypertrophique Décollement cicatriciel révélant l’adhérence au plan profond
2) Ancrage « Manœuvre de palper-rouler »
2.1) Baisse de la mobilité cicatricielle  
2.2) Adhérence douloureuse mal délimitée  
2.3) Adhérence douloureuse délimitée  
2.4) Adhérence douloureuse délimitée avec plaie  
3) Bride  
3.1) En nappe multiaxiale « Manœuvre de palper-rouler »
3.2) Monoaxiale dominante dans une inflammation Rouler la bride sur elle-même
3.3) Monoaxiale individualisée fibreuse  
4) Atteinte vasculaire  
4.1) Érythème provoqué Sollicitation mécanique ou thermique
4.2) Érythrose spontanée  
4.3) Érythrocyanose majorée en déclivité  
4.4) Érythème vif spontané  
5) Atteinte nerveuse  
5.1) Anesthésie, hypoesthésie Sollicitation mécanique ou thermique
5.2) Prurit  
5.3) Douleur spontanée de la jonction cicatrice/peau saine  
5.4) Douleur à la sollicitation mécanique Massage des plans douloureux
5.5) « Décharge douloureuse spontanée » Contact douloureux
6) Fibrose constituée  
Adhérence majeure, aspect fragile et nacré Ischémie périlésionnelle à la sollicitation mécanique

L’échelle se compose de deux parties :





Inflammation


C’est le phénomène clé, source de toutes les « misères ». Elle est commune à toutes les cicatrices récentes et/ou immatures. Mal contrôlée, elle augmente tout au long des neuf premiers mois avant de décroître. Elle explique le caractère extensif du tableau clinique. L’œdème englue la zone lésée et favorise les adhérences. Trop important, celui-ci s’étend et fige la cicatrice dans l’attitude antalgique. Son évolution est caractérisée par des pics, le premier secondaire à la lyse cellulaire ; le second, classique, se produit en fin de recouvrement, provoqué par la reprise de l’activité physique et les sollicitations d’une cicatrice dénervée ou sidérée sans plan de glissement. Les critères d’inflammation sont la rougeur cicatricielle – critère indispensable mais non spécifique ; la chaleur cicatricielle, bon facteur pour une analyse précoce des lésions profondes, la douleur, l’œdème. L’œdème inflammatoire est mis en évidence par le test du « pli dermique convergent » (fig. 23-1) : pli de cicatrice épais réalisé avec une pince bipulpaire, à partir des berges de la cicatrice : le blanchiment réactionnel est immédiat à la mise en compression cutané-cicatriciel. Le décollement du plan profond et les amplitudes articulaires sont limités par l’œdème. Il est rapidement compressible (en heures) contrairement à l’hypertrophie (en journées).



Le tableau inflammatoire peut être suraigu (fig. 23-2) : c’est alors un virage dans l’évolution de la brûlure, extrêmement grave, car il potentialise les séquelles à venir. Le patient n’accepte pas le contact et la douleur est au premier plan. L’œdème est important. L’attitude antalgique figée s’aggrave. Cette poussée inflammatoire résulte d’une inadéquation : état cicatriciel, sollicitation mécanique. Elle est favorisée en cas de cicatrice insuffisamment drainée. C’est une urgence thérapeutique en rééducation. Elle se traite par l’immobilisation, l’augmentation de la pressothérapie et l’arrêt de toute sollicitation, et en premier lieu des postures de gain et des massages (fig. 23-3).






Structure


On recherche des caractères qui laisseront obligatoirement des séquelles.


En raison de la topographie des cicatrices, il peut exister des atteintes péri-orificielles, des incisions de décharge, des cicatrices préarticulaires, des zones de jonction, des zones de sutures entre greffes, etc.


En raison des modifications du néoépiderme, on peut observer une inhomogénéité du recouvrement (mesh, overgrafting) ; des anomalies de pigmentation : dyschromies, multiplication des naevi pigmentés lors de greffe dermo-épidermique (le retard de pigmentation d’une peau noire signe un retard de reconstruction de la membrane basale et une mauvaise qualité cicatricielle) ; ou des plaies et des fragilités cicatricielles : l’hyper kératose des plis de flexion, souvent sur le trajet d’une bride en zone préarticulaire ou sur les massifs osseux saillants convexes, laisse place secondairement à une plaie, traduisant un degré supérieur de désorganisation cicatricielle.


En raison des modifications du néoderme, qui dépendent beaucoup de la quantité de derme résiduel et sont autant de complications souvent associées et intriquées, il peut se développer une hypertrophie, un ancrage, une bride, des atteintes vasculaires et nerveuses.



Hypertrophie cicatricielle

Pour le rééducateur, l’hypertrophie obéit à un schéma rudimentaire, caractérisé par des tensions tridimensionnelles et une expansion cicatricielle centrifuge verticale au plan de la surface. Elle correspond à une moins bonne réponse aux tensions naturelles de la peau. Elle est évolutive tant que persiste l’inflammation et apparaît le plus souvent entre le 2e et le 4e mois. Le diagnostic en est fait par la palpation : c’est le test du pli dermique convergent. Au sein d’un pli épais et dur, on retrouve une zone d’induration mal délimitée en profondeur dans un premier temps suivie, secondairement, d’une surépaisseur cicatricielle visible spontanément. Les zones de jonctions lésionnelles sont souvent précocement atteintes (fig. 23-7).



Il existe une restriction de mobilité des masses hypertrophiques par rapport aux autres plans sous-jacents. Le temps de drainage de la cicatrice hypertrophique évalue les performances de la vascularisation cicatricielle au moyen de deux types de sollicitations cicatricielles mécaniques et thermiques : la sollicitation de la thermorégulation se fait lors des douches filiformes, l’adaptation de la peau à la « mécanique de l’effort » lors du massage dermoépidermique ; ces deux sollicitations sont susceptibles, dans une hypertrophie, d’accroître l’érythème puis l’inflammation si elles ne sont pas dosées.


Les facteurs qui favorisent l’hypertrophie sont [6] :








Il est difficile de différencier l’hypertrophie de la chéloïde. C’est une tumeur bénigne non tensiodépendante. Tout se passe comme si la tumeur, au moyen de son « collet » pathognomonique, s’affranchissait de toute contrainte mécanique venant des zones saines voisines. Les facteurs favorisants sont un terrain prédisposant, des délais de traitement excessifs, le grattage, la douleur. La chéloïde peut involuer sous traitement et laisser une poche cicatricielle flasque.



Ancrage

Initialement, c’est une zone d’adhérence en patte d’oie, dont la taille dépend de l’importance des sollicitations mécaniques. Il est peu mobile, mal circonscrit, réalisant un verrouillage de surface secondairement extensif en profondeur se prolongeant souvent par une bride. Il est le siège de plaie en cas de dégradation clinique. Le test diagnostique est celui du pli préaponévrotique convergent ; le « palper-rouler » est un test équivalent : manœuvre de décollement des plans profonds révélant une adhérence délimitée, associant un blanchiment important en phase inflammatoire. La cicatrice est dure, très peu extensible, évoquant le risque d’une fibrose locale débutante. Le pli cicatriciel est difficilement réalisable. Cette palpation déclenche des douleurs en profondeur. L’ancrage se présente isolément ou en binôme aux extrémités de la bride souvent de part et d’autre d’une articulation (fig. 23-8).









Placard hypertrophique cicatriciel

C’est une combinaison de toutes ces évolutions.


Les modifications pathologiques qui peuvent toucher le néoderme aboutissent après le 4e mois à un blindage cicatriciel très en relief. La cicatrice est dure, sa mobilisation est monobloc (soulèvement en bloc de la cicatrice à partir des berges), sans pli possible ou avec un seul gros « pli » (fig. 23-9). Elle reste très adhérente au plan profond (contrairement aux corps des brides). Le placard présente des adhérences profondes, multiples, non individualisables et/ou des brides satellites (cou/bas du visage) dépendantes des sollicitations de grosses articulations. Volontiers douloureux pendant sa phase de constitution, il présente ensuite de petites ridules de surface épidermiques. Non inflammatoire, il est inaccessible à la rééducation. C’est une indication de chirurgie première.




Fibrose

Après un recouvrement laborieux sur un terrain mal vascularisé, c’est une cicatrice dure, inextensible, d’aspect nacré avec une adhérence profonde et une perte des différents plans. La fibrose est mise en évidence par le test du « pli poussé » (fig. 23-10). Un appui verrouillé en pression sur la berge de la cicatrice et mise en tension des plans profonds en direction de la jonction d’avec la peau saine entraîne une ischémie de la peau saine voisine. La contraction musculaire associe un blanchiment cicatriciel, sans possibilité de mobilisation des plans cutanés, avec une limitation des mouvements. La mobilisation articulaire peut être stoppée par un blocage ferme, mais non dur comme peuvent en donner les problèmes osseux. La fibrose est très invalidante et caractérise l’échec.




Maturation cicatricielle


Au bout d’un certain temps, la cicatrice cesse d’évoluer et n’est plus améliorable par la rééducation. Maturation ne signifie pas « guérison », surtout chez l’enfant du fait de la croissance. On parle de « maturation » lorsqu’il n’y a plus d’inflammation et que le résultat est stable sans poursuite de traitement. Elle est obtenue en moyenne en 18 mois, avec de grandes variations, souvent moins (9 mois pour les mains par exemple).


Dans l’idéal :






L’évaluation des critères de l’échelle ISS permet d’apprécier cette stabilité. Elle permet aussi d’adapter les techniques de rééducation fonctionnelle jusqu’à ce que la cicatrice soit « mature ».





Thérapeutiques de la cicatrice




Objectifs


Les objectifs cellulaires visent le fibroblaste qui est une cellule sensible à la pression au sein d’un tissu cutané élastique, sous tension. L’objectif est de maintenir un régime de pression capable de stopper la différenciation cellulaire des fibroblastes en myofibroblastes, en réalisant une hypoxie cicatricielle relative, maintenant ou restaurant l’apoptose cellulaire [6, 7].


Les objectifs extracellulaires visent les plans de glissement vers la restauration d’une architecture protéique performante de type tissu conjonctif orienté bitendu.


Une fois les greffes vascularisées, l’objectif prioritaire est de retrouver les plans de glissement et de ne pas solliciter, plus tôt et plus que possible, la trame extracellulaire. Nos gestes de rééducation sont guidés par le blanchiment et la palpation cicatricielle. Le seuil de blanchiment augmente si le drainage de l’œdème est bien réalisé. Il est plus fiable que le seuil de la douleur pour éviter les sur-sollicitations.


Les objectifs vasculaires visent à rétablir une vascularisation normale, sans dérèglement neurovégétatif dans le tissu cicatriciel.


Les objectifs concernant l’innervation visent à aider à la « réafférentation de néocapteurs sensitifs » et à éviter la constitution de névrome secondaire. La base de la prise en charge repose sur l’évaluation de la douleur par auto ou hétéroévaluation. Les médicaments les plus efficaces sont destinés à traiter les douleurs neuropathiques.



Moyens thérapeutiques



Immobilisation


L’immobilisation est la réponse à l’inflammation et à l’œdème. Précocement, l’immobilisation doit scrupuleusement respecter la biomécanique articulaire, surtout chez le patient neurosédaté. Adultes et vieillards sont les plus fragiles. Les effets néfastes de l’immobilisation seront pondérés par des positions moins extrêmes et des temps plus réduits. Au stade de la réanimation, l’immobilisation agit rapidement et des temps de port fractionnés sont possibles et suffisants.



Durée


Au CRF, l’immobilisation contribue à traiter la douleur et à freiner les activités, notamment chez le tout-petit… Elle a été longtemps le seul atout pour contrôler une inflammation aiguë.


L’immobilisation permanente en position de surface cutanée maximale. Elle a pour cible les zones de vascularisation myo cutanée, tout particulièrement les atteintes étendues à la portion latérothoracique du creux axillaire. Les conséquences de l’immobilisation prolongée ne sont pas négligeables : retentissement tendineux ou articulaire, pathologies thrombo-emboliques, complications de décubitus… Elle doit être très limitée dans le temps. Elle reste utile dans certains plâtres séquentiels simples de courte durée.


L’immobilisation prolongée en position de surface cutanée fonctionnelle. Plus accessible, elle a des limites. Si besoin, elle est levée tout au plus 20 minutes/ jour par zone articulaire. Elle reste incontournable face à un syndrome inflammatoire aigu. Elle est nécessaire sur plusieurs mois, parfois 12 à 13 mois. Elle est possible pour peu qu’elle soit réalisée avec des attelles sur mesure et doublée d’une kinésithérapie vérifiant quotidiennement la mobilité passive et active aidée ainsi que l’état cutané. Le retentissement psychologique peut être un obstacle. Elle doit être plus limitée dans le temps chez l’adulte.


L’immobilisation intermittente et/ou alternée est la plus utilisée avec des dispositifs orthétiques de jour et de nuit.



Moyens d’immobilisation


Nous pouvons penser que la « croûte » est à la cicatrisation naturelle de la lésion épidermique, ce que l’hypertrophie et la rétraction sont à la lésion dermique. Les modifications structurelles ne sont pas des complications inévitables. Elles sont majorées en cas de mobilisations précoces excessives inadaptées.



Plâtre d’immobilisation [8]

Le recouvrement assuré, il est très largement utilisé en rééducation et utile en phase inflammatoire suraiguë [13]. Plus tard, les séquences de plâtres sont utiles en cas de rétraction cicatricielle. Plus la cicatrice sera rétractile, organisée vers la fibrose, plus ils seront progressifs et leur action aléatoire. Ils réalisent toujours une composante de mise en tension et de « compression » associée. Le plâtre est peu différent d’un plâtre orthopédique. Plus l’état clinique est inflammatoire moins le plâtre devra être « ajusté ». La position d’immobilisation n’a pas besoin d’être maximale lors de l’utilisation de dispositif de maturation et de « DG » (dermal growth = croissance dermique) (DMDG) (voir p. 245). La nuit qui suit sa réalisation, une surveillance en hospitalisation complète est nécessaire en raison des tensions cicatricielles prolongées pour prévenir un étirement cicatriciel important, des douleurs et/ou l’apparition d’œdème provoquant une compression vasculaire. Associé au DMDG, son efficacité est renforcée et peut motiver des patients peu coopératifs ainsi que leur famille. Le plâtre par son poids enchâsse les DMDG dans les masses molles (fig. 23-11).



Nous faisons le plus souvent trois plâtres portés chacun pendant 3 à 5 jours. Puis des orthèses de compression ou des vêtements avec adjonctions prennent le relais. La compression post-plâtre est obligatoire et doit être immédiate.


Sep 21, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 23: Principes généraux de rééducation fonctionnelle du brûlé
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