Classe I	Preuves ou accord consensuel d’efficacité
Classe II	Preuves conflictuelles ou divergences d’opinions sur l’efficacité
Classe IIa	En faveur de l’efficacité
Classe IIb	L’utilité et l’efficacité sont moins bien établies par les preuves ou l’opinion
Classe III	Pas de preuve d’efficacité, pourrait être dommageable

Niveau de preuve A	Données issues d’études cliniques randomisées
Niveau de preuve B	Données issues d’une seule étude clinique randomisée ou d’études non randomisées
Niveau de preuve C	Opinion d’experts ou études de cas

Définition des niveaux de preuve utilisés dans les recommandations ACCP

Grade 1A Forte recommandation, niveau de preuve de haute qualité	Preuves étayées basées sur des études randomisées contrôlées sans limitation importante ou exceptionnellement fortes preuves issues d’études observationnelles
Grade 1B Forte recommandation, niveau de preuve de qualité modérée	Preuves étayées basées sur des études randomisées contrôlées avec limitations importantes (résultats inconsistants, biais méthodologiques, imprécis, indirects), ou fortes preuves issues d’études observationnelles
Grade 1C Forte recommandation, niveau de preuve de qualité faible ou très faible	Fondée sur des preuves sur au moins un événement issu d’études observationnelles, études de cas ou d’études randomisées contrôlées avec sérieux biais ou preuves indirectes
grade 2A Faible recommandation, niveau de preuve de haute qualité	Preuves consistantes basées sur des études randomisées contrôlées sans limitations importantes ou exceptionnellement fortes preuves issues d’études observationnelles
Grade 2B Faible recommandation, niveau de preuve de qualité moyenne	Preuves étayées basées sur des études randomisées contrôlées avec limitations importantes (résultats inconsistants, biais méthodologiques, imprécis, indirects), ou fortes preuves issues d’études observationnelles
Grade 2C Faible recommandation, niveau de preuve de qualité faible ou très faible	Fondée sur des preuves sur au moins un événement issu d’études observationnelles, études de cas ou d’études randomisées contrôlées avec sérieux biais ou preuves indirectes

Définition des niveaux de preuve utilisés dans les recommandations ESVS

A	Basée sur le critère d’au moins une étude clinique randomisée, contrôlée au sein d’une littérature de bonne qualité et consistante sur une recommandation spécifique
B	Basée sur des études cliniques bien conduites mais pas randomisées de bonne qualité, sur une recommandation spécifique
C	Basée sur des preuves issues de rapports de comités d’experts ou d’opinions et/ou d’expériences cliniques d’autorités respectées (i. e. pas d’études cliniques de bonne qualité)

Niveaux de recommandations dans le consensus TASC II

– Grade A = preuve forte

– Grade B = preuve modérée

– Grade C = preuve faible

– AP = accord professionnel.

Niveaux des recommandations HAS/Afssaps

– Grade A = preuve scientifique établie ;

– Grade B = présomption scientifique ;

– Grade C = faible niveau de preuve

– AP = accord professionnel.

Gradation des niveaux de recommandations utilisés dans les recommandations du Lymphoedema Framework

Recommandation grade A	Établie par de forts niveaux de preuve Clear research évidence
Recommandation grade B	Fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve Limited supporting research évidence
RECOMMANDATION GRADE C	Fondée sur un jugement de bon sens basé sur l’expérience Experienced common sens judgement

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS COMPARÉES EN MÉDECINE VASCULAIRE

Commentaires sur les différences entre recommandations dans l’AOMI :

– chez l’asymptomatique, le dépistage est recommandé chez les sujets à risque (RCV global 10-20 %, sujets avec 1 FDR entre 50 et 69 ans, sujets > 70 ans) par l’interrogatoire, l’examen clinique et la mesure de l’IPS. Pour l’asymptomatique les recommandations HAS ont pris le parti de considérer que le traitement devait être identique à celui du claudicant ;

– chez le claudicant, il existe des différences concernant l’utilité des vasodilatateurs (avec des niveaux de recommandation faibles sauf pour le cilostazol). Il existe des différences d’appréciation sur le bénéfice du cilostazol entre recommandations françaises et américaines. Concernant le réentraînement à la marche, si le bénéfice des programmes supervisés est reconnu par tous, le bénéfice du réentraînement en dehors de ces programmes est fortement mis en doute par les recommandations ACC/AHA ;

– chez le patient en ischémie de repos, il existe tout d’abord des différences de définitions : l’ICC est retenue par les recommandations TASCII sur des arguments cliniques mais après une évaluation objective (Pc < 50-70 mmHg, PSO < 50 mmHg, TcPO₂ < 30 mmHg). Cette définition est beaucoup moins exigeante que celle du consensus européen de 1991 (Pc < 50 mmHg, PSO < 30 mmHg, TcPO2 < 10 mmHg). Les recommandations de l’HAS ont tenté d’introduire un concept de gravité « intermédiaire » : l’ischémie permanente chronique, entre ces deux définitions, réservant le terme d’ICC aux formes les plus graves définies par le consensus européen.

Recommandations neurovasculaires

Il est clair que la prise en charge des AVC est du domaine du neurologue spécialisé en neurovasculaire, la connaissance de ces recommandations est toutefois utile pour le médecin vasculaire qui participe à l’exploration et au suivi des patients.

PRISE EN CHARGE PRÉCOCE DES AVC
RECOMMANDATIONS NICE	RECOMMANDATIONS HAS 2009
RECONNAISSANCE RAPIDE DES SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC
Symptômes neurologiques brutaux : – utiliser outil validé (FAST) pour diagnostic d’AVC ou AIT – éliminer l’hypoglycémie – aux urgences : utiliser un outil validé (ROSIER)	Standardiser la prise en charge des AVC (AP) : – échelle FAST (premiers secours, paramédicaux) – échelle NIHSS (urgences) – régulation SAMU/centre 15, décision d’orientation – médecin régulateur/médecin de l’UNV (AP) – transport SMUR si troubles vigilance, – détresse respiratoire, instabilité hémodynamique (AP) – tout patient avec AVC doit être proposé à une UNV – tout patient avec AVC doit avoir un ECG, une biologie, Une surveillance de PA, rythme cardiaque, température, sat O2 Sat O2 (AP)

DIAGNOSTIC D’AIT – HAUT RISQUE D’AVC
Les patients suspects d’AIT doivent être évalués pour leur risque d’AVC en utilisant un score, tel que ABCD2 Les patients avec AIT crescendo (deux ou plus AIT dans la semaine) sont à haut risque d’AVC, même si score ABCD2 < 3 Les patients suspects d’AIT devraient avoir : – aspirine à la dose de 300 mg/j débutée immédiatement, – examen par un neurologue et explorations complémentaires dans les 24 h de début des symptômes, – mesures pour la prévention secondaire introduites dès confirmation du diagnostic, incluant la discussion des facteurs de risque individuels. Les patients ayant présenté un AIT mais vus tardivement (plus d’une semaine après résolution des symptômes) doivent être traités comme étant à faible risque d’AVC.
Suspicion AIT – Urgence imagerie cérébrale : Les sujets suspects d’AIT avec territoire vasculaire ou pathologie incertains doivent avoir une imagerie cérébrale en urgence (de préférence IRM) Type d’imagerie cérébrale : Les sujets suspects d’AIT doivent bénéficier d’une IRM de diffusion sauf si CI (TDM) Imagerie cérébrale pour le diagnostic précoce d’AVC : Une imagerie cérébrale doit être réalisée immédiatement pour AVC à la phase aiguë si l’une de ces conditions est retrouvée : Indication à la thrombolyse ou anticoagulant précoce : – anticoagulation, – notion de « tendance au saignement » – niveau de conscience bas (Glasgow < 13) – symptômes fluctuants ou évolutifs, sans explication – œdème papillaire, raideur de nuque ou fièvre – céphalées sévères lors de l’apparition des symptômes	Suspicion AVC – Urgence imagerie cérébrale : Les patients suspects d’AVC aigu doivent avoir un accès prioritaire 24 h/24 et 7 j/7 à l’imagerie cérébrale. Intérêt des protocoles de prise en charge formalisée (AP). Type d’imagerie cérébrale : L’IRM doit être privilégiée en incluant les séquences suivantes : diffusion, FLAIR, écho de gradient (grade B) Si IRM impossible en urgence, TDM.

DIAGNOSTIC D’AIT – HAUT RISQUE D’AVC

Les patients suspects d’AIT doivent être évalués pour leur risque d’AVC en utilisant un score, tel que ABCD2
Les patients avec AIT crescendo (deux ou plus AIT dans la semaine) sont à haut risque d’AVC, même si score ABCD2 < 3
Les patients suspects d’AIT devraient avoir :

– aspirine à la dose de 300 mg/j débutée immédiatement,

– examen par un neurologue et explorations complémentaires dans les 24 h de début des symptômes,

– mesures pour la prévention secondaire introduites dès confirmation du diagnostic, incluant la discussion des facteurs de risque individuels.

Les patients ayant présenté un AIT mais vus tardivement (plus d’une semaine après résolution des symptômes) doivent être traités comme étant à faible risque d’AVC.

Suspicion AIT – Urgence imagerie cérébrale :
Les sujets suspects d’AIT avec territoire vasculaire ou pathologie incertains doivent avoir une imagerie cérébrale en urgence (de préférence IRM)
Type d’imagerie cérébrale :
Les sujets suspects d’AIT doivent bénéficier d’une IRM de diffusion sauf si CI (TDM)
Imagerie cérébrale pour le diagnostic précoce d’AVC :
Une imagerie cérébrale doit être réalisée immédiatement pour AVC à la phase aiguë si l’une de ces conditions est retrouvée :
Indication à la thrombolyse ou anticoagulant précoce :

– anticoagulation,

– notion de « tendance au saignement »

– niveau de conscience bas (Glasgow < 13)

– symptômes fluctuants ou évolutifs, sans explication

– œdème papillaire, raideur de nuque ou fièvre

– céphalées sévères lors de l’apparition des symptômes

Suspicion AVC – Urgence imagerie cérébrale :
Les patients suspects d’AVC aigu doivent avoir un accès prioritaire 24 h/24 et 7 j/7 à l’imagerie cérébrale. Intérêt des protocoles de prise en charge formalisée (AP).
Type d’imagerie cérébrale :
L’IRM doit être privilégiée en incluant les séquences suivantes : diffusion, FLAIR, écho de gradient (grade B)
Si IRM impossible en urgence, TDM.

ARTÈRES CERVICOENCÉPHALIQUES
Imagerie carotidienne chez les patients avec AVC non handicapant ou AIT : – Tout patient avec AIT ou AVC sans séquelle qui, après examen par un neurologue, est candidat à la thrombo-endartériectomie carotide (TE) doit avoir une imagerie carotidienne dans la semaine suivant la survenue des symptômes. – Les sujets qui se présentent plus d’une semaine après leur dernier symptôme doivent être traités comme des sujets à faible risque. Chirurgie carotide et angioplastie carotide en urgence : Les patients avec AIT ou AVC sans séquelles avec sténose carotide serrée symptomatique estimée à 50-99 % NASCET, ou 70-99 %, selon les critères ESCT, doivent : – être référés pour TE carotide dans la semaine qui suit les symptômes – bénéficier de la chirurgie dans les 2 semaines maximum suivant les symptômes, – recevoir le meilleur traitement médical (contrôle de la PA, antiagrégants plaquettaires, dyslipidémie-règles hygiénodiététiques et hypolipémiants) Les patients avec symptômes neurologiques stables d’AVC et AIT avec sténose carotide symptomatique de moins de 50 % NASCET ou 70 % ESCT : – ne doivent pas être adressés en chirurgie, – doivent recevoir le meilleur traitement Les comptes rendus d’imagerie carotide doivent clairement spécifier le type de méthodes utilisées pour l’estimation du degré de sténose (ECST ou NASCET) Tout patient suspect d’AVC doit être admis dans une unité spécialisée de prise en charge des AVC après évaluation initiale	Imagerie carotidienne chez les patients avec AVC non handicapant ou AIT – L’exploration des artères intracrâniennes est effectuée par ARM cérébrale, angioscanner ou Doppler transcrânien (accord professionnel) – Une exploration des artères cervicales doit être réalisée précocement devant tout accident ischémique cérébral. – Celle-ci est urgente en cas d’AIT, d’infarctus mineur, d’accident ischémique fluctuant ou évolutif. – L’examen de première intention peut être un écho-Doppler cervical, une ARM des vaisseaux cervicoencéphaliques avec injection de gadolinium ou un angioscanner des troncs supra aortiques (grade B)
Thrombolyse avec altéplase : L’altéplase est recommandée pour le traitement des AVC ischémiques à la phase aiguë dans les mains d’un médecin entraîné et expérimenté, dans des unités spécialisées. Des protocoles établis doivent être prêts pour l’utilisation de la thrombolyse et la gestion des complications post-thrombolyse. Aspirine et traitement anticoagulant : – Patients avec AVC ischémique aigu : tout patient avec AVC aigu pour lequel un diagnostic d’hémorragie intracérébrale a été exclu par imagerie cérébrale, doit recevoir le plus rapidement possible (dans les 24 h) : • aspirine 300 mg/j par voie orale si absence de dysphagie • aspirine 300 mg/j par voie rectale ou entérale si dysphagie • l’aspirine doit être poursuivie jusqu’à 2 semaines après le début des symptômes, période à laquelle le traitement antithrombotique au long cours doit être initié. Les patients sortis de l’hôpital avant cette date des 2 semaines doivent voir initier le traitement au long cours plus tôt. Tout patient avec AVC ischémique avec antécédent d’ulcère lié à l’aspirine doit avoir prescrit un inhibiteur de la pompe à protons associé à l’aspirine. Tout patient avec AVC ischémique allergique à l’aspirine doit avoir un autre antiagrégant plaquettaire. Le traitement anticoagulant ne doit pas être utilisé en routine pour le traitement de l’AVC aigu – Patients avec thrombose veineuse cérébrale aiguë : les patients avec thrombose du sinus veineux (incluant ceux avec transformation hémorragique secondaire) doivent avoir un traitement anticoagulant pleine dose (héparine dose efficace puis warfarine — INR 2-3 —) sauf CI – Patients avec AVC et dissection artérielle : anticoagulant ou antiagrégant – Patients avec AVC lié à un syndrome des antiphospholipides traités comme les patients avec AVC ischémique sans antiphospholipides Traitement anticoagulant et autres comorbidités : Les patients avec AVC qui sont en fibrillation auriculaire doivent être traités par aspirine 300 mg/j pendant les deux premières semaines avant de considérer l’utilisation des anticoagulants Chez les patients avec AVC et valves prothétiques et à haut risque de transformation hémorragique, le traitement anticoagulant doit être stoppé pendant 1 semaine et remplacé par 300 mg/j d’aspirine Les patients avec AVC ischémique et TVP proximale ou EP doivent recevoir un traitement anticoagulant de préférence à l’aspirine, sauf CI Les patients avec AVC hémorragique et TVP ou EP symptomatiques doivent avoir un traitement empêchant la progression du thrombus, en utilisant soit les anticoagulants soit un filtre cave. Traitement par statines : L’instauration immédiate d’une statine après un AVC aigu n’est pas recommandée. Les patients avec AVC aigu qui recevaient déjà des statines doivent continuer	Thrombolyse intraveineuse : La thrombolyse IV par rt-PA est recommandée jusqu’à 4 h 30 (hors AMM) (AP). Elle doit être effectuée le plus tôt possible (grade A). Peut être envisagée après 80 ans jusqu’à 3 h (AP). En dessous de 18 ans, les indications de la thrombolyse doivent être discutées au cas par cas avec un neurologue d’une UNV (AP) Une glycémie initiale > 11 mmol/L doit conduire à réévaluer l’indication de la thrombolyse, du fait du risque hémorragique accru (grade C) Les données actuelles ne permettent pas de recommander la sonothrombolyse. Dans les établissements disposant d’une UNV, la thrombolyse IV doit être prescrite par un neurologue (AMM) ou un médecin titulaire du DIU de pathologie neurovasculaire (hors AMM). Le patient doit être surveillé au sein de l’UNV (AP). Dans les établissements ne disposant pas sans UNV, l’indication de la thrombolyse doit être portée lors d’une téléconsultation du médecin neurovasculaire de l’UNV où sera transféré le patient après thrombolyse (hors AMM) (accord professionnel) Thrombolyse intra-artérielle : Des décisions de thrombolyse intra-artérielle peuvent être prises au cas par cas après concertation entre neurovasculaires et neuroradiologues, jusqu’à 6 h pour les occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire audelà de 6 h pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors AMM) (AP)
Oxygénothérapie : L’utilisation en routine de l’oxygénothérapie n’est pas recommandée s’il n’y a pas d’hypoxie. Contrôle de la glycémie : Les patients avec AVC à la phase aiguë doivent avoir une glycémie maintenue entre 4 et 11 mmol/L Une insulinothérapie optimale doit être utilisée chez les patients diabétiques, menaçés d’AVC, de SCA. Contrôle de la pression artérielle : Un traitement antihypertenseur ne doit être proposé à la phase aiguë de l’AVC est recommandé seulement s’il existe une urgence hypertensive avec l’une ou plusieurs de ses manifestations concomitantes : – encéphalopathie hypertensive Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue Related Related posts: 9: Sclérodermies Systémiques 24: Conséquences Vasculaires des Syndromes Myéloprolifératifs 35: Maladies Professionnelles D’origine Vasculaire 31: Dysfonction Érectile et Médecine Vasculaire 23: Expressions Vasculaires des Maladies Infectieuses 27: Compressions Vasculaires Stay updated, free articles. Join our Telegram channel Tags: Traité de médecine vasculaire Tome 2 Maladies veineuses lympha Jul 3, 2017 \| Posted by admin in GÉNÉRAL \| Comments Off on 42: Recommandations en Médecine Vasculaire Full access? Get Clinical Tree Get Clinical Tree app for offline access Get Clinical Tree app for offline access

ARTÈRES CERVICOENCÉPHALIQUES

Imagerie carotidienne chez les patients avec AVC non handicapant ou AIT :

– Tout patient avec AIT ou AVC sans séquelle qui, après examen par un neurologue, est candidat à la thrombo-endartériectomie carotide (TE) doit avoir une imagerie carotidienne dans la semaine suivant la survenue des symptômes.

– Les sujets qui se présentent plus d’une semaine après leur dernier symptôme doivent être traités comme des sujets à faible risque.

Chirurgie carotide et angioplastie carotide en urgence :
Les patients avec AIT ou AVC sans séquelles avec sténose carotide serrée symptomatique estimée à 50-99 % NASCET, ou 70-99 %, selon les critères ESCT, doivent :

– être référés pour TE carotide dans la semaine qui suit les symptômes

– bénéficier de la chirurgie dans les 2 semaines maximum suivant les symptômes,

– recevoir le meilleur traitement médical (contrôle de la PA, antiagrégants plaquettaires, dyslipidémie-règles hygiénodiététiques et hypolipémiants)

Les patients avec symptômes neurologiques stables d’AVC et AIT avec sténose carotide symptomatique de moins de 50 % NASCET ou 70 % ESCT :

– ne doivent pas être adressés en chirurgie,

– doivent recevoir le meilleur traitement

Les comptes rendus d’imagerie carotide doivent clairement spécifier le type de méthodes utilisées pour l’estimation du degré de sténose (ECST ou NASCET)
Tout patient suspect d’AVC doit être admis dans une unité spécialisée de prise en charge des AVC après évaluation initiale