Chapitre 42

Historique de la rééducation de la main

Cette aventure a débuté dans les années 1960–1970 lorsque les premiers chirurgiens de la main se sont écartés de façon notoire de la chirurgie orthopédique conventionnelle en proclamant que pour cet organe, le plus important n’était pas de recouvrer une anatomie la plus parfaite possible (au risque de ne plus pouvoir la mobiliser), mais plutôt de viser à récupérer un maximum de ses fonctions dont une en particulier, la préhension, qui ne peut être effectuée que si les doigts sont mobiles… « Le praticien doit rechercher la récupération des fonctions essentielles et non la restitution anatomique et physiologique intégrale de telle ou telle partie de la main » (Dr J.-H. Levame, 1965) [1].

Simultanément, grâce à l’amélioration des connaissances de l’anatomie, de la physiologie et à l’évolution des techniques et matériels chirurgicaux (apparition de la microchirurgie, miniaturisation des fils, plaques, vis de synthèse…), ces chirurgiens ont entrepris des interventions de plus en plus délicates.

Pour réussir cette nouvelle orientation thérapeutique, celle de rendre aux mains opérées un maximum de leurs fonctions, les chirurgiens ont également bouleversé les méthodes rééducatives de l’époque. Pour ne pas être confrontés aux adhérences et aux raideurs postopératoires, synonymes d’échec si souvent rencontré auparavant, les chirurgiens ont nourri un nouveau concept rééducatif, celui des mobilisations précoces associées à des orthèse s.

Le problème n’était pas simple à résoudre… Les chirurgiens souhaitaient voir pratiquer rapidement après leurs interventions des mobilisations sur des chaînes polyarticulaires constituées de plusieurs maillons osseux et autres structures anatomiques, alors que justement l’un ou plusieurs de ces éléments étaient encore fragiles.

Un vrai dilemme pour les rééducateurs, on leur demandait de pratiquer simultanément deux actions antinomiques, d’un côté mobiliser pour ne pas que « ça colle » et que « ça s’enraidisse », et de l’autre conserver la stabilité du foyer de fracture pour que « ça consolide » !

Les bienfaits de cette rééducation particulière avaient par ailleurs déjà été signalés. Notamment par Marc Iselin, l’un des pères de la chirurgie de la main en France, qui a écrit en 1946 : « On peut obtenir des résultats surprenants de la combinaison de ces différentes méthodes (massage, mobilisation, physiothérapie…) et nous n’exagérons rien en disant que dans certains cas elle représente autant d’importance que l’acte chirurgical lui-même. » [2]

Bien sûr, le principe des mobilisations précoces, élaboré par J. Lucas-Championnière [3] pour lutter contre ces fléaux que sont la raideur et les adhérences, était déjà connu. Mais cette technique n’avait jamais été appliquée après de la chirurgie fraîchement réalisée. Rappelez-vous, jusqu’au début du XX^e siècle, c’étaient essentiellement des mains estropiées que l’on rééduquait. La chirurgie réparatrice n’existait pas, c’était « le règne de la résection » [4].

En ce qui concerne la rééducation , là aussi, des appareils et des attelles destinés à la main étaient déjà utilisés [5–7], mais les techniques employées à cette époque étaient communes, globalement pratiquées de la même façon que pour les genoux, les hanches, les épaules… Elles étaient plutôt rudes, musclées. Tout le contraire de ce qui se pratique aujourd’hui !

Les propos de Paul Redondo, l’un des pères de la rééducation de la main en France, témoignent de l’état d’esprit de cette époque. « Le premier principe que j’ai appliqué en rééducation de la main (rééducation progressive, douce et non douloureuse) était un pavé dans la mare. À l’époque un kinésithérapeute qui ne faisait pas mal était un mauvais rééducateur ! »

Là, se trouve peut-être l’explication qui a fait prendre un mauvais départ à la kinésithérapie pour la prise en charge post-chirurgicale de cet organe. En effet, Sterling Bunnell, reconnu comme étant le père de la chirurgie de la main dans le monde, avait lui aussi conclu que « le meilleur kinésithérapeute est celui qui est amputé des deux bras » [8] tellement il avait compté de déboires avec les méthodes kinésithérapiques agressives et non adaptées de l’époque.

Malgré cela, en France, les principaux acteurs reconnus aujourd’hui, sont restés les kinésithérapeutes, rejoints par les ergothérapeutes à partir de 1970 (date de création de leur diplôme d’État). En revanche, pour ne pas avoir à vivre les mêmes mésaventures que celles éprouvées par S. Bunnell, les premiers chirurgiens français ont choisi de travailler en équipe avec des rééducateurs qu’ils ont eux-mêmes dirigés et conseillés.

Très rapidement, cette façon de procéder n’ayant montré que des avantages, d’autres équipes se sont créées presque partout sur le territoire français. Les premières à Paris, avec par exemple l’équipe fondée par le Dr J.-H. Levame qui s’est entouré des services de P. Redondo et de M.-P. Durafourg, ou celle du Pr R. Tubiana développée avec P. Chamagne et M. Pizard. Ensuite, c’est en province qu’ont éclos des services thérapeutiques spécifiquement dédiés à la main. Citons Bordeaux, Grenoble, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy…

Passons maintenant à un autre volet de cette histoire de la rééducation de la main , celui de la formation. Voyons le parcours suivi par ces professionnels de la première heure, pour s’initier et ensuite développer ce modèle rééducatif.

On prend conscience de tout le travail accompli si rapidement, lorsqu’on sait qu’avant les années 1960, il n’y avait rien ou presque rien sur la rééducation de la main. On ne trouve rien dans les livres, ou alors cela est infime et largement évasif. Et que dire du programme de formation dans les écoles de kinésithérapie, lorsqu’on évoque la main. Rien, c’est le néant…

Mais alors, comment se sont formés les pionniers à cette nouvelle pratique ?

Pour le savoir, rien de plus simple. Il suffit de les écouter parler… Les uns après les autres, avec beaucoup de nostalgie et encore plus de passion, ils prennent plaisir à vous le raconter lorsque vous leur demandez. Tous sont unanimes, le résultat est issu d’un travail de recherche et de développement en équipe avec les chirurgiens [9,10], largement inspiré de ce qui existait déjà aux États-Unis et en Angleterre. Beaucoup d’entre eux sont même allés sur place pour encore mieux saisir les subtilités de cette pratique rigoureuse. Certains n’y sont restés que quelques semaines, alors que d’autres y ont séjourné beaucoup plus longtemps jusqu’à valider un « Master of Science » sur la main.

Un autre mode d’apprentissage a été de solliciter quelques-uns de ces rééducateurs étrangers pour qu’ils viennent en France nous faire partager leur expérience. C’est ainsi qu’Evelyn Mackin est venue plusieurs fois à Paris, cordialement invitée par le Pr R. Tubiana [11].

Maud Malick et Judy Colditz, de leur côté, ont séjourné à plusieurs reprises à Grenoble à partir de 1982, où, sollicitées par Dominique Thomas, elles ont organisé avec lui et le Pr Moutet des stages d’appareillage qui ont connu là aussi un succès colossal.

Une autre source d’enseignement a été le GEM (société française de chirurgie de la main), et plus particulièrement ses premiers congrès, au sein desquels les chirurgiens américains venaient régulièrement, accompagnés de leurs rééducateurs qui exposaient au pupitre leur façon de pratiquer la rééducation de la main.

C’est à cette époque que sont apparus en France les premières formations et les premiers ouvrages traitant exclusivement de rééducation de la main et d’orthèse s.

La plus ancienne de ces écoles et, sans doute la plus connue aujourd’hui, est l’Association française pour la sauvegarde de la main. Elle était issue de « l’école de Nanterre » rendue célèbre par les cours de chirurgie de la main du Pr M. Iselin. Ce sont le Dr Jean-Hubert Levame (son élève) assisté dans cette entreprise par P. Redondo et P. Durafourg, deux ténors de la première heure, qui l’ont créée [12].

Tous les trois ont organisé chaque année, à partir de 1964, un cours de rééducation et deux cours d’appareillage. « Ces cours de rééducation s’adressaient à tous les kinésithérapeutes, spécialistes ou pas de la main. Mais, les plus visés étaient les novices pour leur appendre ce qu’était la nouvelle rééducation de la main. Savoir ce qu’il fallait faire et par-dessus tout ce qu’il ne fallait pas faire… » (Paul Redondo, 2011).

Pour les orthèse s, là aussi, c’était le début d’une nouvelle ère. Il a été nécessaire d’élaborer de nouveaux prototypes, adaptés à cette nouvelle chirurgie et capables de venir en complément de la rééducation. Très rapidement ces attelles ont pris une place importante dans les soins postchirurgicaux, de sorte que leur emploi est devenu systématique aujourd’hui.

Les premiers cours connus, spécifiques aux orthèses se sont déroulés à Nanterre, encore une fois sous la direction du Dr Levame. Le chemin de cette école était tout tracé… Eh oui, grâce à la renommée de la fameuse « attelle de Levame »…

Paul Redondo nous relate les débuts de cette célèbre orthèse : « Pour ce qui est de la “lame de Levame” il fallait trouver un support adéquat, puisque ces attelles devaient correspondre à des critères très exigeants (efficaces, non douloureuses, progressives, faciles à mettre et à enlever, peu encombrantes et esthétiques). Le premier matériel utilisé a été le plâtre. Vite abandonné, le Verplex® (tricot d’acétate de vinyle) l’a remplacé. Mais cependant, il avait lui aussi un inconvénient, il fallait le tremper dans l’acétone pour le travailler, ensuite le sécher couche par couche avec un séchoir à cheveux. Une attelle étant constituée de trois couches, ceci prenait énormément de temps ! Bref, c’était un peu mieux que le plâtre mais pas fantastique non plus… Ce sont les thermoplastiques apparus un peu plus tard qui sont devenus la matière de référence pour les confectionner ».

Cette école, régulièrement sollicitée de toute part, n’hésitera pas à se déplacer à de multiples reprises en province et en Europe pour communiquer son savoir-faire.

En 1965, le premier ouvrage destiné dans sa totalité à la rééducation de la main a été publié [1]. Il est une nouvelle fois l’œuvre du Dr J.-H. Levame. Suivront très vite de nombreux articles pédagogiques, écrits par son équipe et publiés dans les revues professionnelles [13,14].

Ensuite, viendront d’autres livres, d’autres formations, consacrés à aider soit les profanes soit les rééducateurs confirmés. On pense notamment à l’école d’appareillage dirigée par A. Baïada et H. Tourniaire à Bois-Larris. Tous deux ont dispensé sur place, à partir de 1978, des cours qualifiés d’« extraordinaires » par tous les étudiants qui les ont suivis. On pense de la même manière aux cours mis en place par le Pr Y. Allieu et J.-C. Rouzaud à Montpellier, là aussi sur un modèle pédagogique ingénieux. Depuis le milieu des années 1980, ces deux praticiens de talent proposent une formation, sur un thème différent chaque année. Les leçons de chirurgie du Pr Allieu y sont d’ailleurs réputées depuis longtemps. Il faut dire qu’il attache un soin particulier à faire valoir que « la rééducation commence en salle d’opération ». Comme beaucoup de chirurgiens, il ne conçoit pas qu’un rééducateur travaille sur une main opérée sans connaître ni le type, ni la solidité de la réparation effectuée.

Le Pr Moutet, lui aussi depuis le début, est très impliqué dans le développement et la promotion de la rééducation de la main. Elle lui doit énormément ! Qualifié de « pédagogue de génie », il délivre un enseignement clair et concis. Outre son ouvrage Rééducation et appareillage de la main traumatique écrit entre autres avec D. Thomas, et publié en 1988 [15], on lui doit la formation la plus en vue à l’heure actuelle. Il s’agit du diplôme interuniversitaire de rééducation et d’appareillage en chirurgie de la main, mis en place à Grenoble depuis 1995, encore une fois avec D. Thomas son plus fidèle kinésithérapeute. Cette formation jouit d’un engouement certain. C’est une référence en Europe. Il faut dire que c’est la première formation qui est validée à la fin des études par un diplôme officiel, qui plus est, universitaire. Le cursus s’étale sur deux ans et le programme est on ne peut plus complet. Il comprend des cours théoriques (chirurgie, rééducation, appareillage), des cours pratiques et des stages. Ces stages sont effectués à la façon des compagnons du devoir chez des « maîtres » reconnus pour leurs compétences, au sein des centres de chirurgie-rééducation de grande renommée (Angers, Bordeaux, Grenoble, Marseille, Montpellier, Nantes, Toulon…), car comme le dit Dominique Thomas : « La rééducation de la main se base sur des compétences théoriques, certes, mais également sur des capacités pratiques, faites de “tours de main” que seules apportent l’expérience et l’observation. »

Abordons à présent le GEMMSOR (Groupe d’étude de la main et du membre supérieur en orthèse et rééducation ou société française de rééducation de la main) [16,17] fondé par les premiers rééducateurs qui ont consacré l’exclusivité de leur activité à cet organe. À sa création, par son vocable, il officialise les actions menées déjà depuis plusieurs années. Le fait de prendre en charge uniquement des patients victimes d’un traumatisme de cette région les a contraints à acquérir et développer des compétences spécifiques. Ainsi, grâce à ce travail de recherche, le niveau de capacité auquel ils ont élevé cette rééducation aujourd’hui s’apparente à une spécialisation.

Pour défendre et faire reconnaître le fruit de leur labeur, ensemble et encouragés pleinement par les chirurgiens, ceux-là même qui sont à l’origine de la rééducation de la main (R. Tubiana, Y. Allieu, J.-H. Levame…), ces pionniers ont créé le GEMMSOR.

C’est en 1984 que huit d’entre eux réunis à Grenoble (A. Berthe, P. Chamagne, P. Durafourg, J.-C. Gardiollet, P. Redondo, J.-C. Rouzaud, D. Thomas, C. Voirin) se sont fédérés et ont défini les statuts de cette société.

Deux ans plus tard en 1986, avec quelques autres nations, ils ont fondé la Société internationale de rééducation de la main (IFSHT) dont Jean-Claude Rouzaud deviendra le premier secrétaire général et en 1992, il sera élu président lors du deuxième congrès de l’IFSHT que le GEMMSOR a organisé à Paris.

Le GEMMSOR est devenu une véritable référence en matière de rééducation de la main. Que ce soit pour des actions de formation, ou bien pour des expertises médicales c’est à lui que l’on fait appel aujourd’hui. Sa réussite dépasse même les frontières nationales puisque régulièrement les élites de cette institution sont appelées pour véhiculer le savoir-faire français en Europe et sur le reste du globe.

En guise de conclusion de ce petit historique de la rééducation de la main, on peut reprendre ce qu’avait écrit en 1956 le professeur J. Gosset, un autre père de la chirurgie de la main : « Quelle que soit la lésion traumatique et quelle que soit l’opération pratiquée, le succès fonctionnel qui doit être l’unique souci du chirurgien ne dépendra que pour une part de l’acte opératoire lui-même. Nous sommes convaincus qu’à technique égale, le résultat variera du simple au double, selon que les soins postopératoires, seront ou non parfaits. » [18] Cette phrase résume à elle seule les raisons et l’origine de cette spécialisation.

On doit aux premiers rééducateurs sollicités par les chirurgiens d’avoir répondu favorablement à leur demande, et qui plus est d’avoir fait évoluer ensuite les techniques rééducatives et les orthèses jusqu’à les faire aboutir au plus près du résultat fonctionnel attendu par ces orfèvres du bistouri.

C’est la création du GEMMSOR qui scellera les bases de cette activité spécifique. Les différents comités scientifiques qui la composent sont chargés, entre autres, de valider toutes les études qui touchent de près ou de loin à la rééducation de la main. Ils ont également pour mission de contrôler le niveau de connaissances des nouveaux membres qui souhaitent adhérer à la société. Ce dernier travail d’évaluation est rendu beaucoup plus facile depuis l’avènement du DIU qui sanctionne la réussite des études par la délivrance d’un diplôme officiel.

Malheureusement, le nombre de membres adhérents au GEMMSOR est encore trop peu élevé aujourd’hui. Il se monte à environ 200, et cela ne suffit pas pour couvrir tout le territoire. Des départements restent non pas abandonnés mais dépourvus de rééducateur spécialisé.

Il faut espérer que cette évolution de la rééducation de la main continuera de faire des émules afin de combler ces carences locales et permettre à chaque patient de pouvoir bénéficier des soins les mieux adaptés, qu’il mérite.