Chapitre 41 Luxations du genou

Ce que vous savez déjà

• Ce sont des lésions rares mais graves pouvant atteindre toutes les tranches d’âge.

• Leur gravité tient non seulement aux ruptures ligamentaires multiples mais aussi aux complications vasculaires souvent ignorées, et le Doppler comme l’angioscanner et l’artériographie doivent être très largement utilisés.

• En dehors d’une réduction systématique en urgence, leur traitement doit être pensé pour chaque cas en fonction de quatre paramètres essentiels : l’ischémie, la paralysie, l’instabilité et la raideur.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification (figures 41.1 à 41.3)

• Luxations sagittales (les plus fréquentes et les plus graves) :

– soit ventrales ;

– soit dorsales (choc ventrodorsal sur genou étendu ou sur genou fléchi avec luxation latérale de la rotule) ;

– soit dorsolatérales (choc ventrodorsal sur genou fléchi avec luxation latérale de la rotule).

• Luxations latéralisées (plus favorables mais parfois irréductibles) :

– soit latérales ;

– soit médiales, exceptionnelles.

• Luxations rotatoires :

– soit médiales ;

– soit latérales.

Fig. 41.1 Luxation dorsale : la plus fréquente.

Atteinte fréquente de l’artère poplitée.

Fig. 41.2 Luxations latérales +++ : élément rotatoire surajouté.

Fig. 41.3 Luxations médiales : exceptionnelles.

Les lésions ligamentaires sont toujours complètes, sauf dans les luxations latéralisées où le plan capsulo-ligamentaire peut être épargné du côté de la luxation. Les lésions méniscales, plus fréquentes dans les luxations dorsales, aggravent l’instabilité résiduelle.

Les lésions associées

• Lésions vasculaires : elles sont présentes dans 25 % des cas mais ce taux atteint 40 % dans les luxations sagittales. Ce sont des ruptures complètes de la poplitée ou des ruptures intimales plus difficiles à déceler.

• Lésions neurologiques : atteinte traumatique ou ischémique du nerf fibulaire commun et plus rarement du nerf tibial.

• Lésions cutanées.

• Lésions osseuses, rares : rotule, tibia, tête de la fibula ; lésions cartilagineuses fréquentes par râpage.

Leur bilan

Outre la recherche d’une paralysie du nerf tibial et surtout du nerf fibulaire commun, la clinique doit préciser l’état des pouls dorsal du pied (pédieux) et tibial dorsal, en s’aidant du Doppler. Cette recherche d’une complication vasculaire doit être le souci majeur. On vérifiera les pouls après réduction et on demandera un angioscanner systématiquement pour nous dans les luxations sagittales (40 % de lésions vasculaires). L’artériographie sera pratiquée sur table d’opération en début d’acte chirurgical. Enfin, l’angioscanner sera pratiqué chaque fois qu’il y aura un doute dans les autres formes. L’accident ischémique peut n’apparaître que secondairement (Kungensmith, avec un délai de 6 à 8 jours), la surveillance vasculaire sera donc aussi vigilante durant cette période (lésion intimale, sous-adventicielle).

Le bilan de l’instabilité ligamentaire ne pourra être effectué qu’après réduction, à l’aide de tests cliniques et radiodynamiques.

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