Chapitre 41 Interruption médicale de grossesse
Lorsqu’il existe « une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic », l’article L. 162-12 du Code de la santé publique autorise le recours à l’interruption médicale de grossesse (IMG), et ce quel que soit le terme de la grossesse, après accord d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN). Le nombre d’IMG en France est d’environ 5 000 chaque année, soit près de une pour 170 naissances vivantes [1].
L’IMG présente des enjeux multiples : assurer une sécurité optimale pour la mère à court terme mais aussi long terme afin que l’IMG ne soit pas responsable d’un risque de morbidité accrue en cas de future grossesse ; assurer une analgésie fœtale optimale en fonction de l’âge gestationnel ; limiter au maximum les répercussions psychiques à court terme (incluant une aide pour les formalités administratives) comme à long terme pour la mère, le père, le couple, mais aussi pour l’ensemble de l’équipe soignante impliquée ; obtenir (si accord des parents) l’ensemble des informations utiles et indispensables pour la délivrance ultérieure d’un conseil génétique optimal. L’IMG doit donc être réalisée par une équipe multidisciplinaire (obstétriciens, sages-femmes, aides-soignantes, anesthésistes, psychologues, psychiatres, généticiens, fœtopathologistes) expérimentée, et ne doit en aucun cas être improvisée et limitée à la seule prise en charge technique.
Consultation pré-IMG
Elle est réalisée quand le couple a pris sa décision et après accord du CPDPN. Il s’agit d’une consultation longue, fréquemment d’une durée d’une heure, riche sur le plan émotionnel, souvent éprouvante pour le couple mais aussi parfois pour le professionnel. Il faut essayer de s’organiser pour éviter d’être dérangé lors de cette consultation. Elle a pour but d’expliquer au couple le déroulement de l’IMG (modalités techniques incluant un possible fœticide), ses complications possibles, l’analgésie maternelle ainsi que fœtale, le ressenti fœtal et l’accueil de l’enfant mort-né, les modalités administratives incluant le devenir du corps de l’enfant, les différentes investigations possibles et leur intérêt (autopsie, caryotype si non fait, prélèvement de liquide amniotique et sang fœtal pour mise en banque de cellules) pour la délivrance ultérieure d’un conseil génétique optimal, la possibilité pour la mère, le père ou le couple d’un soutien psychologique immédiat et à moyen terme par un psychologue ou un psychiatre.
Seront donc abordés la prise de mifépristone au sein de l’établissement de soins 48 heures avant l’IMG, la possibilité d’un travail prématuré – c’est-à-dire avant la date de la programmation de l’IMG –, le lieu de réalisation de l’IMG (salle de naissance) avec le risque d’entendre les cris d’un enfant venant de naître et de croiser des pères (surtout vrai pour le conjoint) attendant un heureux événement, la nécessité de ne pas avoir ingurgité de liquide particulaire 6 heures avant le début de l’IMG, l’analgésie maternelle avec le recours large à l’analgésie locorégionale à partir du 2e trimestre, l’intérêt possible d’un prélèvement de liquide amniotique ou de sang fœtal, la nécessité d’un fœticide en fonction de l’âge gestationnel en abordant clairement mais de façon adaptée au couple la prise en charge de l’analgésie fœtale et le moment du décès de l’enfant en rappelant les contraintes légales, la durée attendue du travail en prévenant le couple d’un travail potentiellement très long en particulier chez les nullipares, les complications maternelles potentielles de l’IMG et du fœticide, la possibilité pour la mère d’être accompagnée par une personne de son choix en salle de naissance (conjoint, amie, mère, etc.), la nécessité de réaliser des efforts expulsifs, la possibilité de voir son enfant à la naissance qui sera encouragée pour aider le travail de deuil, la possibilité d’habiller son enfant et de passer du temps avec lui après l’accouchement en salle de naissance, la prise de photographies qui sont archivées dans le dossier mais qui sont à la disposition du couple, l’intérêt d’une autopsie et les modalités de celle-ci, le devenir du corps (inhumation ou crémation), la possibilité d’organiser une cérémonie religieuse, la déclaration possible à l’état civil avec le choix d’un prénom et d’un nom et l’inscription sur le livret de famille, la durée prévue de l’hospitalisation, la possibilité pour la mère, le père ou le couple d’un soutien psychologique immédiat et à moyen terme par un psychologue ou un psychiatre, le possible congé maternité et paternité, l’attitude à adopter vis-à-vis de leur entourage et surtout de leur(s) éventuel(s) enfant(s) vivant(s), et enfin l’importance de la consultation post-IMG à 2–3 mois en post-partum en prévenant le couple qu’à cette date-là les résultats définitifs de l’autopsie ne seront probablement pas encore disponibles, surtout les résultats concernant le cerveau fœtal.
Les documents de demande d’IMG seront signés. Dans notre service, cette consultation fait l’objet d’un dossier spécifique (voir annexe) afin de faciliter la prise en charge du couple par les différents soignants impliqués dans cette IMG. Elle est suivie d’une consultation avec un anesthésiste et enfin d’une consultation avec une sage-femme du CPDPN qui répond aux aspects très pratiques de l’IMG et participe au soutien psychologique du couple.
Modalités techniques
Choix de la technique
Il existe essentiellement deux techniques pour pratiquer une IMG : le curetage (technique chirurgicale) et l’induction médicamenteuse.
Le curetage a l’avantage d’être une technique rapide (en comparaison à l’induction médicamenteuse) réalisée le plus souvent sous anesthésie générale, mais présente l’inconvénient de ne pas permettre un examen autopsique. Il sera donc la technique de choix pour les IMG réalisées avant 14 SA et pour lesquelles la pathologie fœtale est certaine, c’est-à-dire pour les cas où l’examen autopsique n’apportera pas d’information supplémentaire utile pour un conseil génétique ultérieur comme les aneuploïdies ou les maladies génétiques mises en évidence sur une biopsie de trophoblaste. Dans les autres cas, comme dans les syndromes polymalformatifs, il sera important d’expliquer à la patiente et au couple la non-possibilité de réaliser un examen autopsique après un curetage et de souligner les limites de l’exploration échographique au 1er trimestre afin que ceux-ci ne puissent regretter leur choix, surtout en cas de récidive d’une pathologie fœtale lors d’une prochaine grossesse. De manière générale, les femmes choisissent préférentiellement le curetage au 1er trimestre, car il leur paraît plus facile à accepter qu’une expulsion vaginale après un travail parfois long de plusieurs heures.
Au-delà de 14 SA, l’induction médicamenteuse sera la technique privilégiée par la majorité des équipes françaises. En effet, au-delà de ce terme, il est souvent nécessaire de réaliser une morcellation du fœtus, éprouvante pour l’opérateur et l’équipe soignante (panseuse, anesthésiste), parfois techniquement difficile et dangereuse surtout dans des mains inexpérimentées, et potentiellement critiquable sur le plan éthique même si des données expérimentales suggèrent que les voies de la nociception ne sont présentes qu’à partir de 20 SA chez le fœtus. Il est important de souligner que les difficultés techniques et les risques du curetage augmentent proportionnellement avec le terme [2].
Produits disponibles
Moyens médicamenteux
Mifépristone
La mifépristone (RU 486, Mifégyne®) est un stéroïde de synthèse, ayant une action antiprogestative par compétition avec la progestérone au niveau de ses récepteurs, qui est utilisée soit pour induire une maturation cervicale avant la réalisation d’un curetage, soit pour potentialiser l’action des prostaglandines utilisées lors d’une induction médicamenteuse. Elle est administrée 36 à 48 heures avant l’IMG, classiquement à la dose de 600 mg (3 comprimés en une prise). Des études ont montré que la dose de 200 mg était équivalente à celle de 600 mg pour les IMG du 1er trimestre [3]. Même si certains auteurs suggèrent une équivalence des deux posologies au 2e trimestre [4], nous utilisons dans notre équipe la posologie de 600 mg au-delà du 1er trimestre en milieu hospitalier afin d’éviter tout « trafic » de ce médicament abortif. Cette prise en milieu hospitalier présente aussi un avantage psychologique probable (en comparaison à une prise médicamenteuse à domicile) en signalant à la patiente que l’équipe médicale l’accompagne et la soutient dans sa décision d’IMG. La patiente doit être prévenue de la possibilité d’une mise en travail spontanée avant l’hospitalisation, en particulier chez les multipares et pour des termes supérieurs à 32 SA. Les effets secondaires sont très limités : troubles gastro-intestinaux, crampes abdominales, métrorragies. Les contre-indications à la mifépristone sont rares : antécédents d’hypersensibilité à la mifépristone, asthme sévère non équilibré sous thérapeutique, insuffisance surrénale, porphyrie (voir annexe).
La préparation par mifépristone raccourcit de façon significative la durée du déclenchement et la quantité de prostaglandines nécessaires [5–7]. L’efficacité de la mifépristone est supérieure si un délai de 48 heures (en comparaison avec un délai de 24 heures) est respecté pour la prise de prostagladines [8]. L’adjonction de Dilapans® avant l’administration de misoprostol en cas de col défavorable pourrait augmenter le taux d’expulsion vaginale dans les 8 heures (99 vs 51 %) [9].
Prostaglandines
Misoprostol
Le misoprostol (Cytotec® ou Gymiso®) est un analogue synthétique de la prostaglandine E1. Bien qu’il ait été largement étudié, il n’a pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Les intérêts du misoprostol sont son efficacité, son faible coût et sa facilité d’utilisation et de conservation à température ambiante. L’administration par voie vaginale semble aussi efficace, voire plus (durée d’expulsion), que l’administration par voie orale tandis qu’elle est associée à un plus faible taux d’effets secondaires (vomissements, nausées, diarrhées, douleurs abdominales) (5 à 15 % vs 1 à 5 %) [10–12]. La posologie est, en fonction des antécédents obstétricaux et du terme de la patiente, de 1 à 2 comprimés à 200 µg toutes les 3 heures sans dépasser 5 prises sur 24 heures. Avec ce protocole, le délai d’expulsion est le plus souvent inférieur à 10 heures avec 97 % d’expulsion dans les 24 heures [12]. Comme certaines études ont suggéré que l’utérus serait plus sensible aux prostaglandines à partir de 23 SA, nous avons choisi au sein de notre équipe de n’utiliser qu’un comprimé à 200 µg toutes les 3 heures à partir de 32 SA, comme préconisé par certains auteurs (voir annexe) [6, 9]. Les effets secondaires non obstétricaux sont essentiellement gastro-intestinaux tandis que les contre-indications sont très limitées : hypersensibilité à la substance active, à l’un des excipients ou à d’autres prostaglandines (voir annexe). Les effets secondaires sont dose-dépendants. Enfin, il est important de souligner que 30 à 50 % des patientes ayant pris 400 µg de misoprostol toutes les 3 heures par voie vaginale ont une hyperthermie supérieure à 38 °C, non synonyme d’infection [13, 14], pouvant persister 24 heures après la dernière prise [6].
Gemeprost
Le gemeprost (Cervagème®) est un analogue synthétique de la prostaglandine E1 qui a l’AMM dans cette indication. La posologie est un ovule intravaginal à placer dans le cul-de-sac vaginal postérieur toutes les 6 heures, sans dépasser 5 ovules. Il semble avoir la même efficacité que le misoprostol [15–17]. Les contre-indications à son emploi sont l’antécédent d’hypersensibilité aux prostaglandines, l’insuffisance cardiaque décompensée, l’hypertension artérielle sévère et les antécédents vasculaires, en particulier coronariens. Les effets secondaires comprennent, outre ceux du misoprostol, un risque de spasme coronarien.
Sulprostone
La sulprostone (Nalador®) est un analogue synthétique de la prostaglandine E2, très largement utilisée en cas d’hémorragie sévère du post-partum, mais qui a aussi l’AMM dans cette indication. La posologie est une ampoule de 500 µg en 6 à 8 heures, sans dépasser 3 ampoules [5]. Les contre-indications de la sulprostone sont nombreuses : antécédents et affections cardiovasculaires, cardiopathies, antécédents thrombo-emboliques, mais aussi les bronchites asthmatiformes aiguës ou les antécédents d’asthme sévère, les troubles graves de la fonction hépatique ou rénale, un diabète décompensé, des antécédents d’épilepsie, une thyréotoxicose, un glaucome, une colite ulcéreuse, un ulcère gastrique, une thalassémie, une drépanocytose (voir annexe). Les effets indésirables (cardiovasculaires, respiratoires, gastro-intestinaux) sont aussi nombreux. La sulprostone n’est donc pas une médication de première intention.
Moyens mécaniques
Dilatateurs osmotiques
Il s’agit des laminaires (produits biologiques à base d’algues, les Laminaria) ou Dilapans® (polymères hydrophiles de synthèse). Le principe est d’entraîner une dilatation cervicale mécanique progressive, le diamètre initial du dilatateur (compris entre 3 et 6 mm) augmentant après hydratation (jusqu’à 10–12 mm en 4 à 8 heures avec les Dilapans®, parfois 12 heures pour les laminaires). Cette dilatation mécanique serait associée à une libération locale de prostaglandines E2 [18]. Les dilatateurs sont reliés à un fil pour faciliter leur ablation. Un nombre maximal de dilatateurs est mis en place en intracervical, généralement la veille au soir du déclenchement ou du curetage, la patiente étant alors hospitalisée. Leur pose sous spéculum après badigeonnage antiseptique est facilitée par une traction modérée du col utérin à l’aide d’une pince de Pozzi. La prise au préalable d’antalgiques de niveau II voire de niveau III (chlorhydrate de nalbuphine, Nubain®), est indispensable, la pose pouvant être douloureuse, en particulier chez la nullipare. Dans le cas où seulement un – voire deux – dilatateur n’a pu être posé, une nouvelle tentative de pose peut être réalisée dans un second temps, à 2–3 heures d’intervalle, afin d’obtenir la pose d’au minimum deux à trois dilatateurs. Des complications mécaniques (lésion de l’orifice interne, migration dans l’utérus, difficultés de retrait pouvant être compliquées de fragmentation), algiques (malaise vagal) et infectieuses ont été décrites. Il n’y a pas d’arguments pour préconiser le recours à une antibioprophylaxie dès la pose des dilatateurs pour diminuer le risque de complications infectieuses, mais la pose de dilatateurs à membranes rompues est classiquement déconseillée. Les délais d’expulsion sont plus courts après préparation cervicale mécanique par laminaires en comparaison à une préparation cervicale médicamenteuse par mifépristone [19, 20]. L’intérêt principal des dilatateurs osmotiques réside en leur adjonction avant l’administration de misoprostol en cas de col défavorable pour augmenter le taux d’expulsion vaginale dans les 8 heures [9].
Sonde à ballonnet
Le principe est le même que pour un déclenchement du travail : il consiste à gonfler le ballonnet d’une sonde de Foley 14F à 25 mL au niveau de l’orifice interne du col utérin pour faire « lâcher » le col. Cette technique est très employée aux États-Unis alors qu’en France, elle est limitée aux cas exceptionnels d’échec de déclenchement sur col défavorable dans un contexte d’utérus cicatriciel (voir plus loin). Cette technique pourrait fragiliser l’isthme utérin, des cas de rupture utérine ayant été décrits.
Amniotomie
Utilisée dans le déclenchement artificiel du travail, c’est probablement un moyen efficace pour diminuer le délai d’expulsion en cas d’IMG médicamenteuse [21], bien que ce fait soit contesté [22]. Dans notre équipe, nous préconisons une rupture artificielle de la poche des eaux dès que les membranes sont accessibles, même en cas de présentation du siège.
En pratique
Dans notre institution, en l’absence d’utérus cicatriciel, nous utilisons :
Analgésie maternelle
Il est extrêmement important de ne pas ajouter une souffrance physique, médicalement accessible, à la souffrance morale et psychique de la patiente. L’analgésie maternelle doit donc être l’objet de toutes les attentions dès la pose de dilatateurs osmotiques (antalgiques de niveau II, voire de niveau III), mais aussi tout au long du travail ou de l’intervention chirurgicale. En cas de curetage, les patientes ont une prémédication légère (Atarax®), l’analgésie privilégiée sera l’anesthésie générale et non le bloc intracervical, surtout pour éviter à la patiente d’entendre le bruit de la morcellation ou celui aspiratif du curetage endo-utérin. En cas d’IMG médicamenteuse, nous préconisons la pose première d’une analgésie locorégionale (péridurale en l’absence de fœticide, périrachianesthésie en cas de fœticide) avant tout geste invasif (ponction ovulaire, fœticide) ou d’induction du travail (misoprostol). L’analgésie péridurale ne semble pas augmenter la durée du travail dans les IMG [23]. Enfin, certaines patientes souhaitent un complément d’anesthésie par voie générale lors de l’expulsion (hypnotiques ou protoxyde d’azote).
Fœticide
Il s’agit de l’administration fœtale médicamenteuse visant à obtenir un arrêt de l’activité cardiaque du fœtus. Ce geste sera réalisé en cas de risque de naissance d’un enfant vivant, c’est-à-dire à partir de 22-23 SA. Il répond à une obligation légale mais aussi éthique, car il permet et a comme second objectif de prendre en charge la douleur du fœtus par l’administration, dans le même temps, de drogues hypnotiques et analgésiantes.
La nécessité du geste et ses modalités pratiques auront été expliquées au préalable au couple lors de la consultation pré-IMG (voir plus haut). Un badigeonnage antiseptique de l’abdomen de la patiente est réalisé après la pose d’une périrachianesthésie. La patiente est scopée et est champée de telle façon qu’elle ne puisse voir l’appareil d’échographie. Le conjoint, s’il souhaite être présent, est alors installé à la tête de la patiente. L’intervention débute généralement par la réalisation d’une ponction de liquide amniotique (absence de caryotype, mise en banque de cellules pour analyse ultérieure en fonction de l’examen autopsique) sous contrôle échographique. Puis l’insertion cordonale au niveau du placenta est repérée et sera ponctionnée au niveau de la veine ombilicale. Cette insertion cordonale n’est parfois pas accessible, en particulier en cas de localisation postérieure du placenta nécessitant alors de réaliser une ponction du cordon en position « libre » qui est techniquement plus difficile. En cas de difficulté technique pour ponctionner le cordon, il faut alors se résoudre à réaliser une ponction intracardiaque qui doit rester une situation d’exception car plus douloureuse que la ponction funiculaire (absence d’innervation au niveau du cordon). De plus, cette ponction intracardiaque est parfois elle aussi techniquement difficile en cas de dos fœtal antérieur et du fait de mouvements fœtaux actifs. La ponction funiculaire (ou intracardiaque) pourra être précédée dans certaines situations d’une anesthésie locale.
L’effet hypnotique est obtenu par l’injection d’un barbiturique [nous utilisons le thiopental (Penthotal®) à la dose de 10 mg/kg de poids fœtal estimé], qui sera suivie par l’injection d’un analgésique [nous utilisons le sufentanyl (Sufenta®) à la dose de 1 mg/kg par poids fœtal estimé], puis enfin par la drogue fœticide [nous utilisons la lidocaïne à 1 % (Xylocaïne®) jusqu’à 20 mL] (voir annexe). Historiquement, la drogue fœticide utilisée était le chlorure de potassium (KCl) (5 mL par voie funiculaire, 10 mL par voie intracardiaque). Mais il a l’inconvénient d’engendrer des lésions tissulaires pouvant altérer l’examen autopsique, en particulier au niveau du cerveau. Surtout, bien que plusieurs centaines de fœticides avec KCl ont été décrits dans la littérature sans complication maternelle [24, 25], de nombreux auteurs conseillent de limiter son utilisation du fait de la survenue d’un cas de décès maternel après arrêt cardiaque suite à la réalisation d’un fœticide par voie intracardiaque [26]. La lidocaïne présente le même risque de passage transplacentaire vers la circulation maternelle, mais aurait un risque maternel moindre. C’est aujourd’hui la drogue fœticide la plus usitée par les équipes françaises [27].
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