Chapitre 40 Fractures de l’extrémité distale du fémur

Ce que vous savez déjà

• Articulaires ou sus-articulaires, elles auront toujours un retentissement important sur l’articulation du genou : raideur, désaxation, destruction des surfaces articulaires, nécroses.

• Ouvertes ou fermées, le but essentiel de leur traitement est donc le rétablissement premier et anatomique de ces surfaces articulaires.

• Survenant souvent chez des polytraumatisés après un choc violent, la complexité des traits de fracture doit pousser à adapter le mode de réparation non seulement aux lésions, mais aussi aux possibilités du chirurgien… Une erreur tactique initiale peut être difficilement rattrapable.

• Leur consolidation est toujours longue et il y a des pseudarthroses.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification anatomique

Fractures unicondyliennes

• Condyliennes totales à trait sagittal.

• Condyliennes tangentielles (fractures ostéochondrales ou chondrales, par choc direct ou indirect).

• Transcondyliennes (figures 40.1 à 40.3) :

– du condyle latéral, les plus fréquentes ;

– du condyle médial, dont on distingue trois types selon la direction du trait (Trillat, Dejour) :

– type 1 : fracture de Hoffa ;

– type 2 : fracture de Trillat ;

– type 3 : fracture « intermédiaire ».

Fig. 40.1 Fractures du condyle latéral : vue de face.

Fig. 40.2 Fractures du condyle latéral : vue de profil.

Fig. 40.3 Fractures du condyle médial.

Seul le respect des insertions capsulo-ligamentaires assure la vascularisation des fragments, d’où les possibilités de nécrose spontanée ou… iatrogène.

Fractures supracondyliennes (figure 40.4)

• Fractures supra-condyliennes :

– à trait transversal ;

– à trait oblique ;

– à trait spiroïde.

• Fractures supra et intercondyliennes en T, en V ou en Y (figure 40.5).

• Fractures comminutives à fragments plus ou moins gros (figure 40.6).

Fig. 40.4 Déplacement dorsal du fragment distal.

Fig. 40.5 Fracture supra et intercondylienne simple.

Fig. 40.6 Fracture supra et intercondylienne comminutive.

Deux points doivent être soulignés dans toutes les fractures supra-condyliennes : la bascule dorsale habituelle des condyles par traction des gastrocnémiens et la situation corticale médiale habituelle du défect osseux supra-condylien. Il faudra donc redresser la bascule et greffer le défect.

Les lésions associées

• L’ouverture est fréquente (20 %) et grave.

• Les polytraumatismes (40 à 60 %) chez le sujet jeune, l’ostéoporose chez le sujet âgé, compliquent le traitement.

• Les fractures de la rotule et de l’extrémité proximale du tibia sont rares.

• Les lésions neurovasculaires sont rares également (rupture sous-adventicielle de la fémoro-poplitée).

Le bilan radiologique

• Clichés de face, de profil et clichés en vue axiale de la rotule si possible.

• Les difficultés d’interprétation concernent :

– les fractures transcondyliennes : demander un scanner ;

– les fractures ostéochondrales ou chondrales, isolées : l’arthroscanner les précisera, et orientera le traitement chirurgical.

Leur traitement

Vous avez à votre disposition :

Le traitement orthopédique

La simple immobilisation

Précédé ou non de réduction par manœuvres externes, un plâtre pelvi-cruro-pédieux ou cruropédieux est d’indication exceptionnelle. Il expose à l’enraidissement malgré l’évacuation préalable de l’hémarthrose.

L’extension continue (figures 40.7 et 40.8)

• Soit traction sur attelle de Boppe, genou fléchi à 40°. L’extension est réalisée par une broche transtubérositaire tibiale. La contre-extension est faite par le poids du corps en surélevant les pieds du lit. La traction exercée est d’environ le septième du poids du corps [*].

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