Chapitre 40 Décollements de rétine par déchirures à clapet

Les déchirures à clapet sont toujours liées à une traction du vitré sur la rétine. Elles seraient responsables de 85 % des décollements de rétine rhegmatogènes ^[11]. Ces décollements par déchirure à clapet, où s’insère toujours une bride de vitré, sont dits vitréogènes, par opposition aux décollements par trou atrophique ou dialyse à l’ora, qui sont dits rétinogènes ^[11].

Présentation clinique

TERRAIN

Les décollements de rétine par déchirure à clapet surviennent généralement chez des patients dans leur sixième décennie ^[3^, ¹⁶^, ^55], c’est-à-dire plus tardivement que les décollements de rétine par trou atrophique ou chez les myopes forts ^[18]. Une part croissante de ces décollements de rétine survient chez des patients opérés de la cataracte. Le taux de pseudophaques peut atteindre un patient sur trois ^[2^, ^23].

LOCALISATION DES DÉCHIRURES

EXAMEN PRÉOPÉRATOIRE

L’examen préopératoire du fond d’œil doit définir les limites du décollement de rétine afin de chercher la déhiscence d’origine dans la zone appropriée. ll cherchera ensuite d’éventuelles déhiscences secondaires supplémentaires. Chez le pseudophaque, les lentilles « grand angle » semblent supérieures aux autres systèmes de visualisation du fond d’œil pour détecter les déhiscences ^[50]. En cas de doute, on peut s’appuyer sur les règles dites de Lincoff ^[49] pour localiser la déhiscence d’origine, règles qui reposent sur le fait que l’accumulation du liquide sous-rétinien est gouvernée par la pesanteur et un certain nombre de facteurs anatomiques. Ainsi, le liquide se forme autour de la déhiscence d’origine puis la forme du décollement de rétine désigne la position de la déhiscence.

Règles de Lincoff

DANS LES DÉCOLLEMENTS DE RÉTINE SUPÉRIEURS TEMPORAL OU NASAL

Lorsqu’il existe une déhiscence supérieure, le décollement se forme autour de celle-ci, s’étend vers l’ora serrata, puis vers la papille. Quand il devient bulleux, il progresse en un front sous l’effet de la gravité et des mouvements de l’œil. Il atteint la partie inférieure, contourne la papille puis élève son niveau du côté opposé à la déhiscence sans atteindre la même hauteur. Dans la quasi-totalité des cas, la déhiscence est localisée sur un méridien à 1 h 30 ou moins du bord le plus élevé (fig. 40-1).

Fig. 40-1 Règle de Lincoff pour les décollements de rétine supérieurs. La déhiscence d’origine se situe à moins de 1 h 30 du bord le plus élevé.

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE INFÉRIEUR

Le liquide sous-rétinien se développe autour de la déhiscence, puis vers l’ora serrata. Son niveau remonte ensuite vers la papille, la partie la plus haute étant située du côté de la déhiscence (fig. 40-2). Lorsque le niveau est aussi haut en nasal qu’en temporal, la déhiscence doit se trouver sur le méridien de 6 h (fig. 40-3). Pour entraîner une différence de niveau, elle doit être située à au moins 2 mm du méridien de 6 h. Néanmoins, quand un décollement de rétine inférieur est bulleux, il faut chercher une fuite périphérique à partir d’une déhiscence supérieure (fig. 40-4).

Fig. 40-2 Règle de Lincoff pour les décollements de rétine inférieurs.

Fig. 40-3 Règle de Lincoff pour les décollements de rétine inférieurs.

Fig. 40-4 Règles de Lincoff pour les décollements de rétine inférieurs bulleux. Il faut rechercher une fuite périphérique à partir d’une déhiscence supérieure.

DÉCHIRURES MULTIPLES

Le taux de décollement de rétine avec déchirures multiples peut dépasser 30 % ^[54]. Les règles dites de Lincoff permettent de distinguer la déchirure d’origine des déchirures secondaires.

Après avoir visualisé une déchirure, il faut donc prolonger l’examen du fond d’œil afin d’en détecter d’autres, surtout s’il existe une discordance entre la localisation de cette déchirure et les limites du décollement de rétine. L’existence de déchirures multiples pourrait être un facteur d’échec de la chirurgie ab externo ^[1] au même titre que la prolifération vitréorétinienne.

DÉCHIRURE NON VUE

Chez le patient phaque, le taux de déchirure non vue varie entre 2 % et 4 % ^[8^, ⁵⁷^, ^63]. Chez l’aphaque, l’incidence des déchirures non vues va de 7 % à 16 % ^[57^, ^63]. Ce taux est compris entre 2,5 % et 22 % chez le pseudophaque ^[9^, ³¹^, ⁴³^, ⁴⁸^, ^56]. Les chances de succès de la chirurgie sont plus importantes si la déchirure a pu être visualisée pendant l’intervention ^[39^, ⁶³^, ^77]. Néanmoins, les études ne distinguent pas toujours les cas où aucune déchirure n’est visualisée lors de l’examen préopératoire des cas où aucune déchirure n’est mise en évidence à la fois lors de cet examen et de la chirurgie, et les cas où il existe plusieurs déchirures dont certaines n’ont pas été visualisées et qui pourront être source de récidive du décollement de rétine.

Les facteurs favorisant l’absence de visualisation des déchirures sont :

– leur petite taille ;

– leur localisation antérieure (fig. 40-6) ;

– la difficulté d’accès à la périphérie rétinienne, qui est favorisée par une mauvaise dilatation irienne, la présence de reliquats de cortex cristallinien chez l’aphaque, l’opacification capsulaire chez le pseudophaque (fig. 40-7), les opacités cristalliniennes, les opacités de la cornée ou du vitré.

Fig. 40-6 Sous dépression sclérale, visualisation d’une petite déchirure rétinienne à l’ora serrata. a. Avant photocoagulation laser. b. Après.

Fig. 40-7 Opacité de la capsule postérieure gênant l’examen de la périphérie rétinienne. Les lentilles « grand angle » permettent alors une meilleure visualisation du fond d’œil que le verre à trois miroirs.

Les déchirures rétiniennes sont aussi plus difficiles à détecter lorsque l’épithélium pigmentaire est peu pigmenté. Les décollements de rétine inférieurs seraient plus fréquemment associés à une déchirure non vue ^[15].

En cas de déchirure non vue, la prise en charge est discutée. Il a été proposé de réaliser une rétinopexie large voire circulaire ou une indentation extensive ^[3^, ¹⁶^, ⁴⁴^, ^63]. Pour certains, la vitrectomie pourrait produire un taux de réapplication initial plus important que l’indentation simple ^[9]. Pour d’autres, le traitement ab externo en respectant les règles de Lincoff donne d’excellents résultats ^[30]. Après dépression sclérale, l’utilisation de la cryode sur les zones douteuses révèle parfois la présence d’une petite déhiscence par contraste (fig. 40-8). Ainsi, il se pourrait que la vitrectomie avec indentation ait les mêmes résultats que le traitement purement ab externo ^[63^, ^72]. Le taux de réapplication primaire dépasse les 70 % et le taux de réapplication finale est autour de 90 % ^[21^, ³⁰^, ⁶³^, ⁷²^, ^78].

Fig. 40-8 Visualisation d’une déhiscence rétinienne (flèche) à l’extrémité d’une palissade par contraste au moment de la cryoapplication. Examen au verre à trois miroirs.

Chez l’aphaque ou le pseudophaque, en l’absence de déchirure vue, la tendance est à la réalisation d’une vitrectomie de première intention. Elle permet si nécessaire la réalisation d’une capsulotomie postérieure, l’utilisation de crochets écarteurs à iris (fig. 40-9) ou de lentilles « grand angle » ^[48]. La réalisation d’une vitrectomie avec dissection méticuleuse de la base du vitré, la dépression sclérale en regard de la base du vitré et la visualisation du fond d’œil grâce à des lentilles « grand champ », couramment utilisées depuis une dizaine d’années, permettent un meilleur examen de la périphérie rétinienne et donc une diminution du taux de déchirures non vues ^[44^, ^54]. Pour certains, chez le sujet phaque, l’absence de déchirure vue avant l’intervention justifie la réalisation d’une phakoexérèse dans le même temps que la vitrectomie ^[54]. La poursuite de l’examen de la base du vitré en cours de vitrectomie après visualisation d’une première déchirure non vue lors de l’examen préopératoire peut conduire à la découverte de nouvelles déhiscences dans 30 % des cas ^[54].

Fig. 40-9 Mise en place de crochets rétracteurs d’iris pour améliorer la visualisation de la périphérie rétinienne.

ASPECT DE LA DÉCHIRURE

Les déchirures rétiniennes peuvent revêtir différents aspects. Elles peuvent varier de forme, de taille, de localisation, être compliquées, être en contact avec une rétine d’aspect normal ou non :

– déchirure rétinienne à clapet en rétine saine située le long de la zone d’insertion postérieure de la base du vitré : il s’agit de l’aspect le plus fréquent (fig. 40-10) ;

– déchirure à opercule libre (fig. 40-11) ;

– déchirure au contact d’une palissade (fig. 40-12) ;

– décollement de rétine et déchirure rétinienne avec vaisseau en pont, qui peut être responsable d’une hémorragie vitréenne pré-, per- ou postopératoire (fig. 40-13) :

– en cas d’hémorragie dense, une vitrectomie sera proposée dans un délai d’une dizaine de jours si la déchirure n’est pas accessible à un traitement au laser ; en effet, passé ce délai, le risque de décollement de rétine devient majeur ^[71] ;

– en revanche, si la déchirure responsable de l’hémorragie a déjà fait l’objet d’une rétinopexie au laser complète, le risque de décollement de rétine est très faible ;

– déchirure avec hémorragie intravitréenne (fig. 40-14) : pour certains, l’hémorragie intravitréenne est un facteur de risque de développement d’une prolifération vitréenne ^[18^, ²⁶^, ^32], ce qui n’est pas constamment observé ^[24^, ^33] ; elle pourrait être plus fréquemment le fait de déchirures postérieures ;

– déchirure postérieure, nécessitant désormais une vitrectomie de première intention, car les indentations très postérieures peuvent induire une déformation du pôle postérieur (fig. 40-15) ;

– déchirure antérieure, à l’ora serrata (fig. 40-6) ;

– déchirure de grande taille : une déchirure rétinienne de plus de trois diamètres papillaires est considérée comme un facteur de risque de développement d’une prolifération vitréorétinienne ^[10] (fig. 40-16 ; cf. chapitre 41) ;

– déchirure avec éversion fixée du bord postérieur, qui correspond à une prolifération vitréorétinienne de stade B (fig. 40-17) ;

– déchirure au contact d’une cicatrice choriorétinienne, qui peut être consécutive à une toxoplasmose, une photocoagulation, une cryoapplication. (fig. 40-18 et fig. 40-19) ;

– déchirure rétinienne liée à un traumatisme chirurgical (fig. 40-20 et fig. 40-21).