Réfraction

G. CLERGEAU, S. NADEAU, D. DENIS and A. PÉCHEREAU

Outils modernes de la réfraction

L’examen de la réfraction chez l’enfant strabique pose le problème du manque de coopération de ces derniers et de la difficulté à interpréter les examens subjectifs. Or, chez les enfants, il est primordial d’obtenir une réfraction de qualité qui permettra de corriger les amétropies et de lutter contre l’amblyopie et la part réfractive du strabisme.

Ces constatations expliquent le recours à des examens paracliniques « objectifs » permettant une meilleure évaluation de la réfraction.

SKIASCOPIE

L’outil historique à notre disposition pour évaluer de façon objective la réfraction est la skiascopie. Cette technique, découverte en 1873 par l’ophtalmologue français Cuignet ^[15] et perfectionnée par Parent, s’est répandue par la suite dans les pays anglo-saxons grâce à l’invention du skiascope en fente par Copeland en 1926. La skiascopie a été particulièrement utile pour une estimation de la réfraction chez les patients dont la coopération était difficile à obtenir.

Le principe de la skiascopie est d’observer le mouvement d’une aire du fond d’œil qui s’illumine grâce à la lumière du skiascope. L’ajout de lentilles d’essai devant l’œil va modifier le mouvement apparent de l’aire illuminée. Si cette aire présente un mouvement de même sens que le mouvement du skiascope, on ajoute des lentilles positives ; si elle présente un mouvement en sens inverse, on ajoute des lentilles négatives. La lentille qui produit l’inversion du mouvement détermine le degré d’amétropie.

Cette technique, fiable et reproductible chez un opérateur entraîné, donne des résultats plus aléatoires chez les utilisateurs moins expérimentés. Elle nécessite en outre une certaine fixation du patient donc une coopération, et est relativement longue à réaliser.

Ces inconvénients ont été supprimés par l’avènement des réfractomètres automatiques fixes ou portables.

MESURE DES PARAMÈTRES BIOMÉTRIQUES DE L’ŒIL

Les appareils mis au point pour calculer l’implant dans la chirurgie de la cataracte (biomètre, kératomètre, lOLMaster^®, Lenstar^®, etc.) ^[35] sont de formidables adjuvants de toute prise en charge d’un trouble réfractif significatif. Ils permettent de décomposer les paramètres du trouble amétropique :

– devant cette myopie, existe-t-il une augmentation de la longueur axiale ou une cornée très plate ? Le pronostic à long terme sera différent : dans le premier cas, cette myopie évoluera probablement ; dans le deuxième cas, elle sera probablement stable ;

– cette hypermétropie forte est-elle due à un très petit œil, à une cornée très courbe ou à un mixte des deux ?

– cette anisométropie est-elle réelle ou liée à un spasme accommodatif que la cycloplégie n’arrive pas à lever ?

– chez cette adolescente qui passe son temps à lire, cette myopie qui évolue est-elle due à un spasme accommodatif ou à une augmentation de la longueur de l’œil (sachant que 1 mm correspond à 3 δ) ?

Les paramètres biométriques en donnent les réponses.

Il est incontestable que paramètres biométriques sont une source d’informations précieuses dans la prise en charge des anomalies réfractives.

CONCLUSION

La détermination de la réfraction par les moyens cliniques et paracliniques évolue et évoluera de façon permanente et importante. Tous ces moyens permettent d’obtenir des réponses de plus en plus précises donc efficaces. Tous ces moyens sont un incontestable progrès dans la prise en charge des patients présentant des troubles sensorimoteurs.

Pourquoi ne doit-on pas se limiter à la réfraction subjective ?

G. Clergeau

Un sujet hypermétrope qui n’a pas spontanément une acuité normale a besoin pour y parvenir d’une certaine correction positive. Cette valeur est qualifiée d’hypermétropie obligatoire. La quantité de correction positive supplémentaire tolérée qui ne modifie pas l’acuité est qualifiée d’hypermétropie facultative. La somme de ces deux hypermétropies est qualifiée d’hypermétropie manifeste. Celle-ci est la valeur maximale qu’on peut obtenir à partir de l’examen subjectif ^[41]. Cependant, toute activité d’exploration visuelle, en particulier lorsqu’il existe une participation subjective de déchiffrage, va entraîner une réaction accommodative modifiant l’évaluation de la réfraction réelle qui est l’objet de la recherche. Par ailleurs, chez le nourrisson il n’y a pas d’examen subjectif.

Certaines méthodes ont été considérées comme permettant d’évaluer réellement cette réfraction manifeste. Cette dernière peut être obtenue chez le sujet coopérant en induisant une fixation dite à l’infini (à partir de 6 m) sur un optotype neutre et en réalisant une skiascopie sur l’œil controlatéral. Un résultat identique pourrait être obtenu chez le nourrisson en skiascopie dite de proximité (à 50 cm) dans une pièce sombre ^[30]. Même avec une relaxation optimale, ces méthodes laissent généralement persister ce qu’on dénomme un tonus accommodatif de base, appelé hypermétropie latente, qui est évalué à une valeur de + 0,75 δ à + 1,25 δ selon l’âge. En fait, les bilans réalisés sous cycloplégie montrent que cette hypermétropie est très variable et imprévisible. Si on ajoute que la conscience d’un objet proche peut induire une certaine accommodation, il apparaît évident que toute mesure non cycloplégique réalisée en skiascopie ou en autoréfractométrie ne peut comporter une relaxation fiable de l’accommodation. Les définitions réfractives et leur méthode d’analyse sont applicables à la myopie.

Une neutralisation de l’accommodation la plus complète possible apparaît donc indispensable pour révéler l’hypermétropie totale et gérer de façon correcte toute anomalie réfractive. Il est également important de souligner que si le souci accommodatif est majeur chez le jeune enfant, il persiste à des degrés divers jusqu’à l’évolution terminale de la presbytie. Une étude comparative de la correction subjective donnée à quarante ans puis à soixante ans a montré une augmentation hypermétropique relative moyenne de 1,10 δ, mais avec des valeurs dépassant les 3 δ. On constate une nette asymétrie entre la situation des hypermétropes et celle des myopes : pour les premiers, une augmentation ou une stabilité de l’hypermétropie est constatée dans 97 % des cas, alors qu’une diminution de la myopie n’est retrouvée que dans 30 % des cas. Ceci est un argument pour penser que l’explication ne réside pas dans une simple modification sénile du segment antérieur. Ces constats sont également valables pour les strabiques adultes avec, souvent, des conséquences fonctionnelles notables.

Cycloplégie

G. Clergeau

Une des fonctions essentielles à l’exploration de l’espace est représentée par l’accommodation. Celle-ci étant sollicitée en quasi-permanence, il existe rarement une relaxation suffisante pour pouvoir déterminer par le seul examen visuel la valeur de base de l’état réfractif. Cette donnée est pourtant essentielle dans l’établissement d’une correction optique adaptée. En conséquence, seule une paralysie de cette accommodation permet d’atteindre cet objectif. Cette action définit la cycloplégie.

MÉCANISME CYCLOPLÉGIQUE

Le mécanisme réflexe d’accommodation est sous la dépendance du système parasympathique dont les voies cheminent dans la III^e paire. Le système parasympathique a pour médiateur l’acétylcholine qui est libérée au niveau des terminaisons nerveuses mais ne produit ses effets que lorsque la molécule est captée par des récepteurs muscariniques. Le principe commun à toutes les molécules cycloplégiques est de bloquer ces récepteurs muscariniques. Ces substances qualifiées de parasympathicolytiques sont donc plus précisément des antagonistes muscariniques non sélectifs. L’inactivation chimique du muscle ciliaire s’accompagne d’un blocage de l’iridoconstriction et donc d’une mydriase plus ou moins importante selon les sujets et les molécules utilisées.

Il existe une autre possibilité de bloquer l’accommodation par stimulation du système orthosympathique dont le médiateur est cette fois l’adrénaline. L’instillation locale du sympathicomimétique représenté par la phényléphrine (Néosynéphrine^®) a un effet principalement dilatateur et modérément antiaccommodatif.

LES CYCLOPLÉGIQUES

Répondant à cette définition nous avons à notre disposition quatre molécules : l’atropine, le cyclopentolate, l’homatropine, le tropicamide.

ATROPINE

L’atropine est un alcaloïde naturel extrait de la belladone, famille des Solanacées. Elle est commercialisée sous forme de sulfate d’atropine aux dosages de 0,30 %, 0,50 % et 1 %.

Bien qu’il n’existe aucune donnée précise, il est généralement admis que l’efficacité augmente avec la durée d’instillation ^[6, ^21]. Toutefois, la saturation des sites muscariniques ne semble pas progresser de façon arithmétique. Le protocole habituellement conseillé est d’une goutte matin et soir pendant les cinq jours qui précèdent la consultation et une goutte le matin de la consultation. Avant l’âge de deux ans, il faut utiliser le dosage à 0,30 % ; 0,5 % de deux à cinq ans ; 1 % au-dessus de cinq ans.

Incidents et accidents

La molécule d’atropine est loin d’être anodine car sa diffusion accidentelle atteint d’autres sites de l’organisme. Le risque majeur de tout surdosage est le déclenchement d’une tachycardie qui peut être fatale. Cette circonstance est heureusement exceptionnelle et résulte toujours d’un non-respect de précautions élémentaires avec, à l’extrême, une ingestion par jeu du contenu du flacon (10 ml = dose létale).

Il est donc nécessaire de prévenir les parents des précautions à prendre : ne pas dépasser les instillations prévues, obturer autant que possible les points lacrymaux et surtout ne jamais laisser les flacons à portée de tout enfant. Il sera conseillé de rapporter les flacons en pharmacie ou au cabinet.

De façon relativement fréquente, on rencontre des incidents bénins : rougeur ou œdème du visage, poussée de fièvre, agitation, troubles digestifs. Ceux-ci cessent généralement de façon rapide à l’arrêt des instillations. Des eczémas peuvent également survenir lors d’une utilisation prolongée dans le traitement de l’amblyopie.

Dans la pratique, l’inconvénient majeur est l’effet rémanent de cinq à dix jours qui rend difficile l’utilisation répétée au-delà de deux à trois ans et en période estivale.

CYCLOPENTOLATE [SKIACOL^®]

Le cyclopentolate est un composé de synthèse qui est commercialisé en France sous forme de chlorhydrate de cyclopentolate au dosage de 0,5 %.

Protocole

À la différence de l’atropine sa mise en action optimale est rapide et son effet de rémanence est court, de dix à vingt-quatre heures.

Le protocole de référence correspondant aux premières validations AMM est l’utilisation d’une goutte aux temps T0, T5 et T10 avec examen réfractif réalisé entre T45 et T60 ^[38, ^44]. Des études ont montré qu’un résultat identique pouvait être obtenu avec seulement deux instillations ^[20]. Cependant, en dehors des conditions idéales des expérimentations, on observe souvent des instillations rendues plus ou moins inefficaces par occlusion trop rapide des paupières et il reste préférable de respecter le protocole de base.