Chapitre 4 Pathologie infectieuse
les ostéites
Généralités
Caractères généraux
– Mise en jeu du pronostic fonctionnel du segment osseux intéressé, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce pour mettre en route un traitement le plus tôt possible afin d’éviter la survenue de complications.
– Siège préférentiel de la lésion à la métaphyse des os longs mais aussi à l’épiphyse, à la diaphyse, sous le périoste, dans un os plat ou un os court.
Agent infectieux
– Le staphylocoque doré est le plus souvent en cause. Il se rencontre surtout chez l’enfant et l’adolescent, plus rarement chez le nourrisson, l’adulte ou le vieillard. Dans 2/3 des cas, l’origine du staphylocoque est inconnue et une porte d’entrée doit être recherchée : infection cutanée, pharyngée, osseuse.
– Chez les immunodéprimés, les complications infectieuses ostéoarticulaires relèvent d’agents variés : staphylocoque doré, streptocoque, mycobactéries, cytomégalovirus, bacilles Gram négatif, salmonelles.
Mécanismes infectieux
L’agent infectieux atteint l’os par quatre mécanismes :
– par contiguïté : à partir d’un foyer infectieux de voisinage avec atteinte du périoste et de l’os sous-jacent ; certains segments osseux sont prédisposés :
Le siège de l’atteinte osseuse dépend étroitement du type de vascularisation.
Chez le nouveau-né
– Quelques vaisseaux métaphysaires pénètrent le cartilage de croissance et s’anastomosent avec les vaisseaux épiphysaires.
– L’infection métaphysaire gagne fréquemment l’épiphyse et l’articulation et elle est responsable de glissements épiphysaires et de troubles de la croissance.
Chez l’enfant
– La vascularisation métaphysaire est de type terminal sans franchissement du cartilage de croissance. La métaphyse est le site d’élection pour les processus infectieux.
– Le processus infectieux tend à s’étendre latéralement rompant souvent la corticale pour former une collection sous-périostée.
Chez l’adulte
– Les vaisseaux terminaux métaphysaires s’anastomosent avec les vaisseaux épiphysaires et l’atteinte articulaire est fréquente.
– L’infection tend à s’étendre latéralement, rompant souvent la corticale pour former une collection sous-périostée.
– Le processus infectieux peut gagner la corticale et le périoste, l’articulation lorsque la métaphyse et l’espace articulaire sont intracapsulaires (hanche, épaule, coude) ou la diaphyse.
– Les tissus mous sont affectés par contiguïté avec l’infection sous-périostée ou par l’intermédiaire des gaines tendineuses, du fascia réalisant une cellulite, une ténosynovite, un abcès, etc.
– La nécrose d’un segment cortical liée au décollement périosté induit la formation d’un séquestre : fragment osseux dévitalisé qui peut se résorber, être expulsé par une fistule ou se comporter comme un corps étranger libre dans une cavité.
Techniques d’imagerie
Ostéomyélites aiguës
Clinique
– Début brutal par une douleur vive avec signes infectieux marqués, altération de l’état général et impotence fonctionnelle.
Imagerie
Radiographies standards
– Les signes radiologiques retardés de 10 à 20 jours par rapport au début clinique sont parfois absents et souvent minimes.
– Le premier signe est l’aspect estompé ou la disparition des lignes graisseuses au niveau des tissus mous ainsi que l’augmentation de la densité des parties molles au contact de l’os en particulier au niveau de la métaphyse. Ces signes précoces (apparition 3 jours après la contamination bactérienne) sont aspécifiques.
– Les modifications des parties molles sont suivies par une destruction de la médullaire : ostéolyse géographique, infiltrative sous la forme de lacunes de taille variable, à contours flous réalisant un aspect vermoulu responsable d’une diminution localisée de la densité.
– Vient ensuite une altération de la corticale avec encoche endostale et réaction périostée : appositions périostées lamellaires ou compactes.
Scintigraphie
– Au technétium : bonne sensibilité, peu spécifique. Diagnostic précoce et recherche d’une atteinte plurifocale.
Scanner
– Il confirme l’altération de la structure osseuse et des parties molles : augmentation de la densité médullaire, modifications de la corticale, hypertrophie et hypodensité des parties molles, hyperdensité de la graisse sous-cutanée traduisant l’existence d’une cellulite.
– Il objective un éventuel abcès des tissus mous ou exceptionnellement du gaz intra-osseux dans les tissus mous. La cavité de l’abcès moins dense que le muscle voisin ne prend pas le contraste après une injection de produit iodé alors que la périphérie est rehaussée, donnant une image en anneau.
