11: Pathologie locorégionale

Chapitre 11 Pathologie locorégionale



Épaule



Techniques d’examen



Radiographies standards



Clichés de face



– En position neutre, rotation interne et externe.

– Face vraie en décubitus.


Clichés de profil



– Profil axillaire : visualise le rebord glénoïdien postérieur. Intérêt : bilan des luxations postérieures.

– Profil glénoïdien : visualisation du rebord antéro-inférieur de la glène. Intérêt : bilan des instabilités antérieures de l’épaule.

– Profil axial de la coiffe ou profil sous-acromial de Lamy :
• intérêt dans les épaules bloquées, les luxations antérieures et postérieures, les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus ;

• objective l’articulation acromioclaviculaire ;

• réalise un profil de l’espace sous-acromial, localisation des calcifications tendineuses de la coiffe.


Scanner et arthroscanner



– Bilan de lésion tumorale.

– Étude du bourrelet glénoïdien dans les luxations récidivantes.

– Rupture de la coiffe.

– Luxation du tendon bicipital.


IRM



– Images pondérées en Tl et en T2. Coupes axiales, frontales et sagittales obliques.

– Analyse de la coiffe : siège, étendue, caractères de la lésion tendineuse (perforation, ulcération), étude de la structure musculaire.

– Étude du bourrelet glénoïdien.


Échographie



– Examen comparatif des deux épaules

– Intérêt :
• pathologie de la coiffe (fig. 11-1) : lésions inflammatoires, dégénératives et infectieuses de l’articulation et des bourses synoviales : enthésopathie, lésions capsuloligamentaires, épanchement, bursite, capsulite ;

• pathologie du tendon du long biceps : luxation, rupture.

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Figure 11-1 Tendinopathie du supra-épineux.


Échographie.



Lésions traumatiques



– Fractures : clavicule, scapula, humérus.

– Luxations de la tête humérale :
• antéro-interne : fréquente dans la forme sous-coracoïdienne ;

• postérieure : rare, de diagnostic difficile (signe de la mouette) ;

• ascendante associée à une fracture de la voûte acromiale.

– Luxation acromioclaviculaire.

– Luxation récidivante : encoche à la face postérieure de la tête, lésion du rebord glénoïdien, altération du bourrelet, etc.


Lésions osseuses



Humérus



– Tumeurs bénignes : chondroblastome, exostose ostéogénique, kyste essentiel, kyste anévrismal.

– Tumeurs malignes primitives ou secondaires : sarcomes, myélome, métastases.

– Dysplasie fibreuse.

– Maladie de Paget.

– Ostéonécrose aseptique : une étiologie est souvent retrouvée : drépanocytose, corticothérapie, maladie des caissons ; l’écrasement de la tête est tardif (fig. 11-2).

– Ostéomyélite.

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Figure 11-2 Ostéonécrose de la tête humérale.



Scapula


Tumeurs bénignes ou malignes, primitives ou secondaires.



Clavicule



– Granulome éosinophile : lacune claviculaire.

– Lésions d’ostéochondrose aux deux extrémités, surtout à l’extrémité interne.

– Radionécrose après irradiation pour cancer du sein.


Lésions articulaires



– Arthrite septique :
• tuberculose : débute à la partie supéroexterne de la tête humérale à l’union tête col par des érosions profondes et mal limitées ; évolution vers la destruction articulaire avec lacunes et érosions glénoïdiennes ;

• arthrite à germes banals : le plus souvent iatrogène.

– Rhumatismes inflammatoires : déminéralisation régionale, pincement de l’interligne, érosion osseuse au niveau des zones d’insertion capsulaire.

– Arthropathie syringomyélique : résorption progressive des extrémités osseuses aboutissant à une ostéolyse de la tête pouvant gagner la diaphyse ; calcifications para-articulaires ; des fractures peuvent exister avec une consolidation exubérante.

– Arthrose : l’omarthrose primitive est rare ; elle est très souvent secondaire à une lésion de la coiffe des rotateurs avec ascension de la tête humérale. L’arthrose acromioclaviculaire peut s’accompagner de manifestations douloureuses.

– Périarthrite scapulo-humérale :
• un bilan radiographique normal n’exclut pas l’existence d’une périarthrite ;

• bilan tendineux par échographie ou IRM (fig. 11-3).

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Figure 11-3 Tendinopathie calcifiante du tendon du supra-épineux.



Coude



Techniques d’examen



Radiographies standards



– Incidence de face en extension et en supination.

– Incidence de profil ; l’examen des parties molles périarticulaires est impératif : ligne graisseuse antérieure en regard de la fossette coronoïdienne, ligne claire du court supinateur normalement située à 1 cm du col radial.


Échographie


Bilan d’une tendinopathie.



Scanner et irm


Étude du cartilage, recherche de corps étrangers intra-articulaires.



Lésions traumatiques



Fractures



– Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus : fracture supracondylienne, fracture de l’épicondyle ou de l’épitrochlée.

– Fracture de l’extrémité supérieure de l’ulna, de l’olécrane ou du coroné.

– Fracture de l’extrémité supérieure du radius (col, tête).

– Fractures articulaires. L’épanchement intra-articulaire (hémarthrose) se repère sur le cliché de profil par le déplacement des franges graisseuses antérieures et postérieures. Un cliché de profil réalisé avec un rayon horizontal permet de repérer l’existence d’une lipohémarthrose.


Luxations



– La luxation postérieure est la plus fréquente ; des fractures parcellaires sont souvent associées : fracture du coroné, de la tête radiale, de l’épicondyle.

– Une luxation antérieure de la tête radiale associée à une fracture de la diaphyse ulnaire caractérise la fracture de Monteggia ; un ostéome du brachial antérieur peut succéder à une luxation ; de forme variable, il est libre ou soudé à la palette humérale ou au coroné.


Lésions osseuses


Les tumeurs osseuses bénignes ou malignes sont rares, de même que les lésions infectieuses.



Lésions articulaires



– Arthrites.

– Arthropathies hémophiliques et syringomyéliques.

– Arthrose : toujours secondaire : traumatisme ou microtraumatismes, chondropathie, ostéochondromatose, malformation (fig. 11-4).

– Ostéochondrite disséquante : fréquente surtout au niveau du condyle (fig. 11-5).

– Corps étrangers intra-articulaires :
• quatre étiologies principales : l’ostéochondrite disséquante, l’arthrose, les fractures articulaires, l’ostéochondromatose synoviale ;

• les corps étrangers entraînent une arthrose secondaire.

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Figure 11-4 Arthrose du coude.


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Figure 11-5 Ostéochondrite disséquante.



Pathologie périarticulaire



– Épicondylite :
• tendinopathie d’insertion sur l’épicondyle du tendon commun des muscles épicondyliens ;

• examen radiologique très souvent normal ;

• existence parfois une périostose ostéophytique, une calcification paracondylienne ou une calcification d’insertion ;

• diagnostic par échographie, IRM.

– Bursite rétro-olécrânienne : hygroma étudié par échographie.


Poignet



Techniques d’examen



Radiographies standards



– Incidence de face : étalement des os du carpe en deux rangées.

– Incidences obliques (incidences de Schreck), face poing fermé : étude du scaphoïde.

– Clichés dynamiques : bilan des instabilités (DISI, VISI : Dorsal et Volar Intercalated Segment Instabilities).


Arthroscanner



– Analyse du cartilage.

– Bilan des instabilités du carpe.

– Recherche de corps étrangers intra-articulaires.

– Bilan des lésions traumatiques.

– Bilan osseux.


Échographie


Étude du canal carpien, kystes du poignet.



IRM



– Visualisation d’un trait de fracture (radiographies normales).

– Analyse des structures osseuses (nécrose) et ligamentaires (complexe triangulaire).

– Étude du canal carpien.

– Bilan de chondropathie.

– Main rhumatoïde.

– Étude des doigts : tendons, poulies, tumeur (glomique avec angio-IRM).


Scintigraphie



– Lésions traumatiques avec radiographies normales.

– Suspicion d’ostéonécrose.


Lésions traumatiques



Fractures



– Fracture de l’extrémité inférieure du radius : fracture de Pouteau Colles la plus fréquente.

– Fracture du scaphoïde de diagnostic parfois difficile ; le trait de fracture apparaît secondairement ; la pseudarthrose (fig. 11-6) et la nécrose secondaire de la tête du scaphoïde sont à redouter.

– Fracture du grand os pouvant se compliquer d’une ostéonécrose.

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Figure 11-6 Pseudarthrose du scaphoïde.



Luxations


La luxation la plus fréquente est la luxation rétrolunaire du carpe ; le lunatum a basculé en avant et présente une forme triangulaire sur l’incidence de face.



Lésions osseuses



Tumeurs



– Rares en dehors de la tumeur à myéloplaxes de l’extrémité inférieure du radius.

– L’ostéome ostéoïde peut se rencontrer au niveau du carpe.


Ostéonécroses aseptiques



– L’ostéonécrose du scaphoïde complique la pseudarthrose ; le segment céphalique dense s’aplatit, le fragment inférieur peut se creuser d’une géode (fig. 11-7).

– L’ostéonécrose du lunatum est favorisée par une brièveté de l’ulna.

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Figure 11-7 Nécrose post-traumatique du scaphoïde.



Ostéopathies endocriniennes



– Syndrome de Turner (dysgénésie gonadique) ; diminution de l’angle carpien et raccourcissement des deux derniers métacarpiens.

– Myxœdème congénital : retard de la maturation osseuse, densification plus ou moins marquée du squelette, fragmentation et dysgénésie épiphysaire, aspect cerclé des os du carpe.


Rachitisme


Le poignet est le premier site d’apparition des signes de carence en vitamine D.



Atteintes articulaires



– Polyarthrite rhumatoïde.

– Chondrocalcinose : dépôts calciques dans le ligament triangulaire du carpe souvent associés à une arthrose scaphotrapézienne.

– Arthrose trapézométacarpienne ou rhizarthrose du pouce : souvent bilatérale et associée à une arthrose interphalangienne distale.


Lésions ligamentaires



– Rupture ligamentaire : instabilité carpienne statique ou dynamique, scapholunaire ou pyramidolunaire. Intérêt des clichés standards face et profil, des clichés dynamiques et de l’arthroscanner.

– Rupture du ligament triangulaire du carpe : diagnostic par arthroscanner ou IRM (fig. 11-8).

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Figure 11-8 Rupture du ligament triangulaire du carpe.


Arthroscanner avec opacification de l’articulation radio-ulnaire inférieure.



Main



Techniques d’examen



Radiographies standards



– Main de face.

– Incidence oblique.

– Examen du pouce face et profil.


Échographie, doppler énergie



– Étude des tendons fléchisseurs et extenseurs.


Scanner



– Étude de la structure osseuse.


IRM



– Étude des structures tendineuses, du signal osseux.


Lésions traumatiques



– Fracture des métacarpiens dont la fracture de Bennet : fracture de la base du premier métacarpien, fracture intra-articulaire.

– Fracture des phalanges.

– Luxations métacarpophalangiennes ou interphalangiennes souvent associées à des fractures.


Lésions osseuses



Ostéopathies endocriniennes



– Hyperparathyroïdie.

– Acromégalie.


Ostéopathies sanguines



– Thalassémie : dilatation osseuse, amincissement des corticales et aspect grillagé des phalanges et des métacarpiens.

– Sarcoïdose : présence de géodes de taille variable, bien limitées, souvent multiples, déformant l’os, en regard de tuméfactions phalangiennes dures et en règle indolores (fig. 11-9).

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Figure 11-9 Localisation sarcoïdosique.

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Apr 26, 2017 | Posted by in RADIOLOGIE | Comments Off on 11: Pathologie locorégionale

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