4: Le rachis dorsal et thoracique

4 Le rachis dorsal et thoracique



SEMIOLOGIE SPECIFIQUE ET IMAGERIE DU RACHIS DORSAL ET THORACIQUE



MALADIE DE SCHEUERMANN (ÉPIPHYSITE VERTÉBRALE DE CROISSANCE)


Le mécanisme évoqué est une nécrose aseptique.


L’étiologie est inconnue.



image Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations, sauf en période hyperalgique si elle existe.




Anamnèse



• Cette pathologie touche l’adolescent ou le jeune adulte.

• Elle se manifeste par une dorsalgie mécanique chronique (parfois il n’y a aucune douleur).

• Il existe un trouble de la statique à type de cyphose dorsale exagérée.


Signes cliniques



• La cyphose dorsale est majorée.

• Il existe parfois une inversion vertébrale dorso-lombaire (cyphose lombaire haute).

• La palpation des ligaments interépineux est douloureuse. Elle est due à la tension excessive exercée sur ces ligaments (surtout au niveau de la zone D8-D10).


Signes radiologiques


Le diagnostic est radiologique.


• Chondrodystrophie : les plateaux vertébraux sont irréguliers avec un aspect feuilleté, un pincement discal et des hernies intra-spongieuses ou rétro marginales.

• À un stade avancé, il existe une ostéodystrophie. Les signes radiologiques sont les suivants : biseautage des coins antérieurs des vertèbres, tassement antérieur, défaut de soudure du listel marginal (épiphyse libre), ostéophytose antérieure parfois, agrandissement du diamètre antéro-postérieur.


MALADIE DE FORESTIER (FIG. 4.1)


C’est une affection commune qui apparaît à l’âge moyen de la vie et chez les personnes âgées.


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Fig. 4.1 Maladie de Scheuermann


Son étiologie est inconnue.



image Il faut s’abstenir de toute manipulation dès lors que l’on constate une fixation.




Anamnèse



• Peu de symptômes et peu de douleur se manifeste dans cette pathologie.

• Le patient évoque fréquemment une raideur vertébrale.


Signes cliniques



• On constate une raideur rachidienne surtout dorso-lombaire ainsi qu’une raideur des membres surtout au niveau de la hanche.


Signes radiologiques



• Le principal signe est une coulée osseuse pré-vertébrale passant en pont en avant des disques.

(Quelques cas de coulées intra-canalaires en arrière des corps vertébraux sont observés).


• Il est souvent observé des ostéophytoses monstrueuses en pince de homard ainsi que des enthésopathies exubérantes des ailes iliaques et des pourtours des trous obturateurs.

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Fig. 4.2 Maladie de forestier



MALADIE DE PAGET


C’est une dystrophie osseuse acquise à tendance déformante, condensante, conséquence d’un remaniement anarchique, accéléré et excessif du tissu osseux, d’étiologie inconnue.



image Il faut s’abstenir de toute manipulation sans radiographie (Il existe un risque de fissures ou de fractures osseuses).




Anamnèse



• Sa fréquence est de 3 hommes pour 1 femme (elle survient après 40 ans mais surtout après 80 ans : 10%).

• Les déformations osseuses sont le plus souvent indolores :
– Elles touchent surtout le bassin et le rachis lombaire (bassin évasé).

– Il se produit une augmentation de la cyphose dorsale dans 50% des cas.

– Le front est bombé, le crâne est augmenté de volume dans 40% des cas.

– Les membres inférieurs sont déformés (varus du genou).

• Il existe souvent associés des céphalées, un syndrome de la queue de cheval, une surdité, des compressions des nerfs crâniens, des atteintes articulaires au niveau des hanches et des genoux, des antécédents de fractures spontanées suivant le stade d’évolution.


Signes cliniques



• Des modifications vasomotrices sont présentes à type :
– D’augmentation de la chaleur locale.

– D’oedème.

– De dilatation vasculaire.

– D’hyperpulsatilité artérielle.

• Il existe une hypersensibilité à la palpation (pression sur les reliefs de l’os atteint) au niveau :
– Du bassin et du sacrum (dans 2/3 des cas).

– Du rachis (dans 50 % des cas).


Signes biologiques



• Il existe une augmentation des phosphatases alcalines.

• Il existe une augmentation de la calciurie.

• Il existe une augmentation de l’élimination urinaire de l’hydroxyprolinurie.

• Il n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique.


Signes radiologiques



• Au niveau du rachis :
– Il se produit souvent une condensation isolée d’une vertèbre réalisant un aspect de vertèbre « ivoire ».

– Il existe une hypertrophie de la vertèbre donnant un aspect en cadre avec des trabéculations accentuées.

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Fig. 4.3 Vertèbre Pagétique



Remarque


La scintigraphie osseuse peut être utile au début de la maladie en montrant une hyperfixation.



CYPHOSE – SCOLIOSE




image Il n’existe aucune contre-indication aux manipulations.


• Pendant la croissance : Il est important de lever les restrictions de mobilité pour « tenter » de corriger la scoliose.

• Lorsque la croissance est terminée : La correction de la scoliose est impossible.


image Le début des manipulations du rachis dorsal est possible à partir de 6-7 ans.


• Il est fonction de la technicité du praticien.

• Vers l’âge de 6-7 ans, le corps et l’arc postérieur de chacune des vertèbres, à l’exclusion des dernières pièces coccygiennes, forment une masse osseuse sans discontinuité.



Diagnostic différentiel


Le diagnostic différentiel d’une scoliose se fait suivant les éléments ci-dessous.


La scoliose : c’est une courbure dans le plan frontal sous forme d’une déviation latérale permanente du rachis associée à une rotation des vertèbres qui est responsable d’une gibbosité.


L’attitude scoliotique : c’est une raideur rachidienne segmentaire responsable d’une déviation rachidienne latérale sans rotation vertébrale ni gibbosité. Cette courbure n’est pas permanente et se réduit en procubitus.


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Fig. 4.4 Scoliose



ARTHROSE VERTEBRALE ET DISCALE




L’arthrose inter-apophysaire postérieure plus rare au niveau dorsal qu’au niveau lombaire ou cervical)


Cette localisation arthrosique est peu symptomatique : Le diagnostic est radiologique.



image Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations sauf dans les cas dégénératifs très avancés.


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Fig. 4.5 Arthrose inter-apophysaire postérieur



L’arthrose commune des corps vertébraux (surtout antéro-marginal)




image Il n’existe aucune contre-indication aux manipulations, sauf en présence de ponts osseux.



L’usure discale


Les stades vont de la légère dégénérescence discale à la disparition complète de l’espace discal intervétébral


Du fait de la cyphose dorsale et du grill thoracique, les disques étant moins sollicités, les hernies discales sont très rares au niveau dorsal



image Il n’existe pas de contre-indication aux manipulations sauf quand :


– stade avancé (disparition espace intervertébral, ponts osseux) ;

– position pré manipulative douloureuse.

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Fig. 4.6 Dorsarthrose et usure discale



TRAUMATISMES



Fracture tassement dorsal




image Les manipulations sont contre indiquées jusqu’à consolidation et plus (environ 3 mois) car il existe souvent une sensibilité persistante même après consolidation.



Anamnèse



• Chez une personne jeune, la fracture tassement survient souvent suite à un traumatisme important sauf cas particulier (métastase osseuse, os de verre…).

• Chez les personnes âgées, une fragilité importante peut induire ce type de fracture sans notion de traumatisme préalable.

• La douleur est présente au repos et aux mouvements (tous les mouvements).

• La douleur augmente à l’effort. Elle est diffuse et irradiante.


Signes cliniques



• Il existe une douleur à la palpation.

• La douleur est reproductible à tous les mouvements.

• La douleur augmente à la toux.

• La mobilité est restreinte due à la douleur.


Signes radiologiques


On observe un tassement des corps vertébraux ainsi qu’un écrasement des plateaux.


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Fig. 4.7 Fracture tassement T9



Fracture épineuse




image Il est nécessaire d’attendre 45 jours avant toute manipulation.



image Post consolidation, il n’existe pas de contre-indication aux manipulations.



Contusions, fissures, fractures côtes



Anamnèse



• Chez une personne jeune, les contusions, fissures ou fractures de côtes surviennent le plus souvent suite à un traumatisme direct plus ou moins important, sauf cas particulier (métastase osseuse, os de verre…).

• Chez les personnes âgées, une fragilité importante peut induire ce type de fracture sans notion de traumatisme préalable.

• Il peut survenir une fissure ou une fracture lors d’épisode de quinte de toux.

• La douleur est présente au repos et aux mouvements (tous les mouvements).

• La douleur augmente à l’inspiration, à la toux et à l’effort.

• Elle est diffuse et irradiante.


Signes cliniques



• Il existe une douleur à la palpation et à la percution.

• La douleur est reproductible à tous les mouvements.

• La douleur augmente à l’inspiration et à la toux.

• La compression des cadrans costaux est douloureuse.

• La mobilité est restreinte due à la douleur.


Signes radiologiques


Les fissures ou fractures sont difficiles à objectiver sur des clichés radiologiques.



image Conclusion : il est nécessaire d’attendre environ 21 jours avant toute manipulation. Le risque est l’exacerbation de la douleur.



image Fissure, fracture : les manipulations sont contre-indiquées jusqu’à consolidation et plus (environ 45 jours), car il existe souvent une sensibilité persistante même après consolidation.


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Fig. 4.8 Fracture côtes


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Fig. 4.9 Fracture de K1



Fracture du sternum




image Les manipulations sont contre-indiquées jusqu’à la consolidation et l’absence de sensibilité (environ 45 j au minimum).



Anamnèse



• Le traumatisme est direct ou indirect et le plus souvent important (sauf en cas de fragilité particulière).

• La douleur est présente aux mouvements (mais pas au repos).

• La douleur augmente à la pression, à la toux, et à l’inspiration forcée.


Signes cliniques



• Une déformation est parfois visible.

• La douleur est majorée à la percussion.

• La douleur augmente à la pression, à la toux et à l’inspiration forcée.

• La mobilité est restreinte due à la douleur.


Signes radiologiques



• Un trait de fracture est visible le plus souvent.

• Une légère angulation de l’articulation est visible à la radio (si la fracture est déplacée).

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Fig. 4.10 Fracture du sternum



Entorse chondro-costale et chondro-sternale (rare)




image Les manipulations sont contre-indiquées avant 21 jours environ pour des raisons techniques (thrust trans-thoracique).



Anamnèse



• Le traumatisme est direct ou indirect et le plus souvent important (sauf en cas de fragilité particulière).

• La douleur est présente aux mouvements amples (pas au repos).

• La douleur augmente à la pression, à la toux, et à l’inspiration forcée.

• Les mouvements sont possibles, sauf si l’amplitude est importante.


Signes cliniques



• Une déformation est parfois visible.

• La douleur est majorée à la percussion.

• La douleur augmente à la pression, à la toux et à l’inspiration forcée.


Signes radiologiques


Une légère angulation de l’articulation est parfois visible à la radio.



POST-CHIRURGICAL



Hernie discale (HD)


Elles sont exceptionnelles au niveau dorsal. Le risque est l’atteinte médullaire



image Les manipulations sont contre-indiquées.



Fracture tassement opéré (Plaque, vis, tige)




image Les manipulations sont contre-indiquées à vie sur les niveaux fixés.



image Il est possible de manipuler les niveaux sus et sous jacents au niveau fixé à J+3 mois avec prudence.



Scoliose opérée




image Les manipulations sont contre-indiquées à vie sur les niveaux fixés.



image Il est possible de manipuler les niveaux sus et sous jacents au niveau fixé à J+3 mois avec prudence.



Chirurgie thoracique (Volet costal, ouverture trans-sternale)




image Les manipulations sont contre-indiquées jusqu’a J+6 mois. Elles sont possibles ensuite si elles sont réalisées avec prudence en fonction de la sensibilité et de la technicité du praticien.



AUTRES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DORSAL ET THORACIQUE



SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE



• Angor.

• Angor de Prinzmétal.

• Infarctus.

• Péricardite, endocardite bactérienne.

• Anévrysme et dissection aortique.


SYSTÈME PLEURO-PULMONAIRE



• Embolie pulmonaire.

• Œdème aigu du poumon.

• Épanchement pleural.

• Pleurésie surtout postérieure.

• Pneumopathie infectieuse.

• Pneumothorax.


image Les manipulations sont contre-indiquées pendant 6 mois, car le risque de récidive est important.


• Les tumeurs du médiastin postérieur.

• Les tumeurs de l’apex pulmonaire.


SYSTÈME DIGESTIF



• Gastrite, reflux gastro-oesophagien (RGO).

• Oesophagite.

• Spasme de l’œsophage, diverticule de Zenker.

• Ulcère gastro- duodénal.

• Cancer de l’œsophage.

• Cancer gastrique.

• Pancréatite.

• Cancer du pancréas.

• Colique hépatique.

• Cholécystite aigue, hydrocholecystite, angiocholite aigue haute, LVBP.

• Hépatite aigue.

• Tumeur du foie.


SYSTÈME NEUROLOGIQUE (DOULEURS EN HÉMI-CEINTURE OU EN CEINTURE COMPLÈTE)




image Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.



Zona




image Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.



Névralgie inter-costale




image Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.



Névralgie cervico-brachiale




image Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.



DORSALGIE INTRA-RACHIDIENNE




image Les manipulations sont contre-indiquées en phase inflammatoire.


• Épidurite (tumorale ou infectieuse).

• Neurinome, méningiome.

• Kyste.

• Le plus souvent, il s’agira de compression lente de la moelle avec une symptomatologie de début réduite à une dorsalgie et quelques irradiations costales.

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Fig. 4.11 Neurinome dorsal



AUTRES DORSALGIES OU DOULEURS THORACIQUES



Syndrome de Tietze




image Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.


• C’est une tuméfaction douloureuse unilatérale de la jonction chondro-costale de la 2e côte.

• Ce syndrome inflammatoire est présent surtout chez femme jeune.

• La douleur est antérieure pouvant irradier vers l’épaule.


Dorsalgie d’origine cervicale




image Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.


• Point de l’angulaire (bord supéro-interne de l’omoplate).

• Point du muscle splénius du cou (D4 latéral).


PPR (pseudopolyarthrite rhizomyélique)




image Il n’y a pas de contre-indication aux manipulations.


• C’est un syndrome caractérisé par l’association de douleurs inflammatoires des ceintures et d’un syndrome inflammatoire biologique survenant dans un contexte d’altération de l’état général (AEG).

• La PPR touche le sujet âgé (vers 70 ans).

• 2 fois plus de femmes sont touchées que d’hommes.

• Très souvent, la PPR est associée à la maladie de Horton.


TEST ET NORMALISATIONS DU RACHIS DORSAL



TESTS DU RACHIS DORSAL




Test de dépistage (sujet debout)



► Position du sujet

Debout, pieds écartés de 30 cm, bras ballants, regard droit devant.



► Position du praticien

Assis derrière le sujet (tabouret réglable), palpe à deux doigts (index majeur) l’épineuse de la vertèbre considérée, tout en gardant le contact avec la sous-jacente.



► Mise en œuvre du test

Les doigts du praticien sont orientés vers le haut ; ils ressentent le volume de l’épineuse considérée, entre les pulpes des doigts, et le volume de l’épineuse de la sous-jacente, ce qui lui permet d’apprécier la position relative de l’une par rapport à l’autre.


Le praticien recherche les anomalies positionnelles, les déviations locales, les désalignements…


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Fig. 4.12 Palpation à 2 doigts

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Jul 26, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 4: Le rachis dorsal et thoracique

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