4 Item 29 – Stérilité du couple

conduite de la première consultation

I. DÉFINITION

II. CAUSES DE STÉRILITÉ

III. BUTS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION

IV. DÉROULEMENT DE LA PREMIÉRE CONSULTATION POUR STÉRILITÉ DU COUPLE

V. BILAN COMPLÉMENTAIRE DE PREMIÈRE INTENTION

Objectif pédagogique

◗ Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique.

I DÉFINITION

Dans notre pays, il est actuellement admis que 15 à 20 % des couples consulteront à un moment donné pour une difficulté à concevoir. Parmi ces couples, 2/3 obtiendront une grossesse alors que l’autre tiers ne pourra pas réaliser son projet parental par la médicalisation.

Dans l’espèce humaine, la fécondabilité, c’est-à-dire la probabilité de concevoir à chaque cycle menstruel, est en moyenne de 25 % par cycle à l’âge de 20 ans. Elle baisse rapidement avec l’âge. On connaît actuellement le pourcentage cumulatif de grossesse à l’échelon d’une population en fonction du temps d’exposition. Ainsi, 10 % des couples qui concevront spontanément attendront 18 mois et à 2 ans, 90 % des couples auront conçu. C’est pourquoi la stérilité est définie par l’absence de grossesse après 2 ans de rapports sexuels réguliers sans contraception. Cette stérilité est primaire si la patiente n’a jamais présenté de grossesse et secondaire dans le cas contraire, même si cette grossesse n’a pas abouti à la naissance d’un enfant (interruption volontaire de grossesse, fausse couche, grossesse extra-utérine).

II CAUSES DE STÉRILITÉ

Elles sont :

– d’origine féminine dans environ 30 % des cas ;

– d’origine masculine dans environ 20 % des cas;

– d’origine mixte dans environ 40 % des cas.

La stérilité reste inexpliquée dans un peu moins de 10 % des cas.

III BUTS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION

Il s’agit :

– de confirmer le diagnostic de stérilité ;

– de dépister une cause simple (mauvaise connaissance de la période de fécondabilité par exemple) ;

– de pratiquer un bilan de base qui sera complété selon les premiers résultats et l’évolution clinique.

IV DÉROULEMENT DE LA PREMIÉRE CONSULTATION POUR STÉRILITÉ DU COUPLE

A Interrogatoire

Il doit être complet et méthodique.

L’ancienneté de la stérilité est un paramètre pronostique important à relever.

1 Pour le couple

Pour la femme et son conjoint, il faut demander :

– l’âge, car la baisse de la fécondité intervient dès 35 ans chez la femme et de façon plus tardive mais néanmoins réelle chez l’homme ;

– la profession : notion d’exposition à la chaleur, aux pesticides, etc. ;

– les antécédents familiaux et notamment l’existence de difficultés de conception chez d’autres membres de la famille (mais aussi les maladies génétiques qui nécessiteraient un conseil génétique ou des explorations préconceptionnelles) ;

– les antécédents personnels médicaux à la recherche d’une maladie chronique (diabète par exemple) ou d’un antécédent de maladie infectieuse traitée (tuberculose ou oreillons par exemple) ;

– les antécédents chirurgicaux extragénitaux : appendicectomie compliquée… ;

– la fréquence des rapports sexuels, les troubles de la sexualité ;

– la consommation de tabac, alcool et autres drogues.

2 Chez la femme

Il faut rechercher :

– une notion éventuelle d’exposition au diéthylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome) ;

– les antécédents gynéco-obstétricaux. Ils sont détaillés : âge des premières règles spontanées, longueur du cycle, syndrome prémenstruel, durée des règles, mode de contraception utilisé antérieurement, grossesses antérieures et leur issue (IVG, fausse couche spontanée, GEU, accouchement), notion d’infection génitale basse ou haute (salpingite) ;

– les examens déjà pratiqués, leurs résultats ; les explorations chirurgicales avec si possible le compte rendu opératoire ; les traitements déjà prescrits, leur tolérance et les résultats ;

– dès la première consultation il convient de se préoccuper du statut immunitaire vis-à-vis de la rubéole pour envisager, en cas d’absence d’anticorps protecteurs, une vaccination (avec les précautions d’usage).

3 Chez l’homme

Il faut rechercher :

– les antécédents andrologiques. Ils sont également détaillés : développement de la puberté, notion de traumatisme testiculaire ou d’intervention chirurgicale sur les bourses, antécédents d’infections urinaires ou génitales (modalités de diagnostic et traitement) ;

– la notion d’une cure chirurgicale pour hernie inguinale, éventuellement bilatérale qui est relevée (risque de ligature du canal déférent lors du geste si intervention dans l’enfance) ;

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