Indications

Cette technique est mise en œuvre presque exclusivement lors d’entropion congénital lié au type racial, très douloureux (spastique), souvent présent à l’ouverture des yeux (20 j) chez le Shar pei. Elle peut aussi être utilisée temporairement pour soulager les effets douloureux d’un entropion spastique (fig. 4.4).

Fig. 4.4 Entropion supérieur et inférieur temporal et blépharospasme chez un chiot Shar pei âgé de quatre semaines : noter la conjonctivite purulentes.

Technique opératoire

Au moins deux points simples au monofil 2/0 (le fil ne doit pas être trop fin pour ne pas couper la peau) sont placés sans anesthésie générale aux 1/3 de la zone enroulée, mesurés à partir des extrémités nasale puis temporale, en partant à 3 mm du bord palpébral : le premier passage d’aiguille charge environ 5 mm de peau, le second également après que l’aiguille ressortie soit réinsérée au-dessus du bord orbitaire palpable sous la peau. On peut augmenter le nombre de points si nécessaire, selon la longueur de peau enroulée. Les paupières supérieure et inférieure sont généralement atteintes et traitées simultanément (fig. 4.5A et B).

Fig. 4.5 A. Technique d’éversion temporaire des paupières

B. Fils temporaires d’éversion en place chez le chien de la fig. 4.4 : noter l’opacification et la vascularisation conéennes

(d’après G. Severin, Severin’s Ophtalmology Notes. 3^rd ed. Fort Collins : Design Pointe TM Communications Inc., 1995).

Postopératoire

Les sutures sont laissées en place tant qu’elles ne gênent pas (granulomes possibles), ou ne tombent pas seules (fig. 4.6). Un nettoyage biquotidien, un traitement de la kératoconjonctivite et du fréquent ulcère cornéen associé sont prescrits. La procédure peut être renouvelée si besoin, une correction chirurgicale définitive sous anesthésie générale à l’âge de quelques mois est à envisager.

Fig. 4.6 Résultat à 10 j (chien de la figure 4.4) : un point inférieur est tombé seul, un granulome est présent sur le point médial supérieur, la conjonctivite a disparu, la vascularisation stromale cornéenne également, une opalescence cornéenne résiduelle subsiste.

Indications

Ce type d’intervention est indiqué dans l’entropion à prédisposition raciale inférieur, le plus souvent latéral, ou intéressant la totalité du canthus latéral (fig. 4.7) avec une éventuelle laxité dans l’entropion cicatriciel sectoriel et en complément de la technique d’éversion temporaire (plutôt à la paupière inférieure).

Fig. 4.7 Entropion du canthus latéral plus marqué à la paupière inférieure et lésions de kératite chronique associées chez un Bouvier bernois.

Technique opératoire

Entropion inférieur

En regard de la zone enroulée, la taille de l’incision cutanée est appréciée à l’aide d’une pince de Halstead ou de Leriche : la partie à exciser pour dérouler le bord palpébral est incluse dans cette dernière sous la forme d’un pli de peau, dont les limites marquées par les mors sont celles des incisions cutanées, réalisées à la lame n° 15 après stabilisation de la paupière sur une spatule, et avant ablation de la peau par dissection aux ciseaux de Metzenbaum courbes (fig. 4.8a et b). La berge palpébrale linéaire de l’incision doit se trouver à 2 mm environ du bord libre de la paupière, la berge opposée est incurvée et sa partie la plus large correspond au maximum d’entropion (fig. 4.8a et b). L’hémostase est effectuée selon besoins. L’incision est fermée à points cutanés séparés : les deux premiers points sont placés à environ 1 mm des limites d’incision, aux 1/3 nasal et temporal de cette dernière pour réaliser un bon affrontement (fig. 4.8b et c), les autres points sont effectués ensuite (fig. 4.8d). Les nœuds sont placés du côté opposé au bord libre palpébral (fig. 4.8d), le chef tourné vers la cornée est coupé court, l’autre est laissé plus long pour enlever les points plus facilement.

Fig. 4.8 Technique de Hotz-Celsus

(d’après GM. Constantinescu. In : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Entropion du canthus latéral

La technique précédente est modifiée en réalisant une incision en forme de tête de flèche (fig. 4.9 et 4.10), dont les largeurs inférieure et supérieure sont fonction des corrections nécessaires (elles sont le plus souvent inégales). Le point cutané à la pointe de la flèche (au canthus latéral) est réalisé en premier, puis les incisions supérieure et inférieure sont fermées à points séparés comme précédemment (fig. 4.10f). Si le canthus latéral n’est pas assez tendu (laxité canthale latérale), la correction additionnelle est faite par un point sous-cutané en U dont les parties verticales intéressent l’épaisseur du muscle orbiculaire des paupières (successivement les fibres de la paupière supérieure puis de la paupière inférieure, du côté médial du canthus), et celle du fascia qui recouvre le ligament orbitaire ou le ligament orbitaire lui-même du côté latéral en un seul passage (le ligament orbitaire lui même est difficile à transfixer, le monofil de suture cutanée convient bien pour ce point additionnel) : le serrage de ce point remet en position et retend le canthus latéral (fig. 4.10c à e).

Fig. 4.9 Postopératoire immédiat, chien de la figure 4.7.

Fig. 4.10 Technique de Hotz-Celsus modifiée avec tension du canthus latéral

(modifiée d’après GM. Constantinescu. In : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Postopératoire

L’œdème conjonctival est de règle pendant 48 à 72 h, un carcan de protection est laissé en place au moins 10 j, et les points sont enlevés au plus tôt au quinzième jour. Le traitement topique est identique à celui mis en place pour l’éversion temporaire.

Indications

Elle est mise en œuvre lorsqu’un excès de peau à la paupière supérieure associé à la présence de cils et poils traumatisants résulte en l’association entropion-trichiasis, avec lésions cornéennes secondaires douloureuses (fig. 4.11A). Elle nous a donné aussi d’excellents résultats lors d’entropion supérieur sénile du Cocker anglais âgé par affaissement de la structure palpébrale, moins inconstants que la technique de canthoplastie-canthopexie classiquement proposée dans ce cas (fig. 4.11B).

Fig. 4.11 A. Entropion-trichiasis de la paupière supérieure avec granulome cornéen induit et entropion latéral inférieur associé chez un chiot Shar pei âgé de 4 mois. B. Correction de l’entropion sénile (cicatrisation glabre par seconde intention visible du bord palpébral supérieur) après marginoplastie chez un Cocker anglais âgé de 12 ans.

Technique opératoire

Le but est d’éverser le bord palpébral tout en éliminant cils et poils traumatisants (fig. 4.12A) et d’obtenir une cicatrisation cutanée glabre par seconde intention. La première incision (SOG) est effectuée à la lame n° 11 : elle est inclinée en direction de la conjonctive, réalisée à 0,5-1 mm de l’orifice des glandes tarsales de Meibomius, du côté externe par rapport à ces dernières, commencée de 2 à 4 mm du canthus médial, étendue le long du bord palpébral jusqu’à 5 mm au-delà du canthus latéral (fig. 4.12A). Une seconde incision cutanée palpébrale courbe rejoint la première à ses extrémités médiale et latérale (fig. 4.12A : b et 4.12B), permettant par dissection aux ciseaux de Sevrin-Stevens ou de Metzenbaum courbes l’excision d’une côte de melon dont le trajet suit le bord orbitaire supérieur. L’incision supérieure est tirée vers l’incision inférieure par quatre à six points simples d’ancrage, puis par un surjet simple et son bord cutané suturé au tissu sous-cutané à 5 mm environ de cette dernière, au niveau de la base des glandes tarsales (fig. 4.12A : c, d et 4.12C). La cicatrisation se fait par granulation en une dizaine de jours, la cicatrice glabre s’épithélialise et se pigmente secondairement dans la plupart des cas.

Fig. 4.12 A Marginoplastie de Stades

Pour corriger l’entropion-trichiasis de la paupière supérieure, après abalation du croissant de peau (b), la peau frontal de la ligne d’incision supérieure est tirée vers la ligne d’incision inférieure pour fermer partiellement l’incision en croissant (c).

(d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Fig. 4.12 B Incision cutanée en pleine épaisseur en croissant de la paupière supérieure chez le chien de la fig. 4.11A. C. Suture en tension du bord palpébral supérieur (points simples et surjet) chez le chien de la fig. 4.11A ; l’entropion inférieur a été corrigé par la technique de Hotz-Celsus.

Postopératoire

Il est identique à celui de la technique de Hotz-Celsus, à ceci près que les point simples et le surjet doivent être enlevés au bout d’une semaine (notamment le surjet recouvert par le tissu de granulation).

Indications

Chez des chiens à peau faciale abondante, très lourde (chien de Saint-Hubert, Clumber Spaniel, Chow-chow, Shar pei…), des plis épais orbitofrontaux latéraux se forment et constituent non seulement des facteurs d’irritation oculaire mais aussi une gêne pour la vision. La correction par ablation cutanée frontale entre les deux oreilles ne nous a jamais donné de résultats cosmétiques et durablement fonctionnels intéressants. L’intervention d’excision pratiquée sur les plis orbitofrontaux latéraux nous semble, seule ou en combinaison avec d’autres procédures (Hotz-Celsus, Stades), beaucoup mieux adaptée.

Technique opératoire

La quantité de peau à enlever est évaluée sur le chien vigile en la saisissant entre les doigts jusqu’à éliminer les plis (fig. 4.13), et la préparation chirurgicale s’accompagne d’un marquage des limites de l’excision à l’aide d’un marqueur indélébile. Les limites nasale et temporale de(s) l’incision(s) sont variables et, dans certains cas, elles intéressent tout le pourtour oculaire. Seule la peau est enlevée, les sutures sont faites à points séparés.

Fig. 4.13 Excision de plis de peau péri-oculaire

(d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Postopératoire

Il est identique à celui de la technique de Hotz-Celsus.

Indications

Elles sont multiples : entropion latéral simple chez le chien et le chat, association trichiasis-entropion de la paupière supérieure, mais surtout association entropion–ectropion–euryblépharon des races géantes.

Technique opératoire

Il s’agit d’une canthoplastie latérale, qui permet de raccourcir de 20 à 25 % la longueur des paupières supérieure et inférieure, stabilisant ainsi le canthus latéral. Une excision musculo-cutanée (le muscle orbiculaire des paupières est intéressé) trapézoïdale est réalisée au canthus latéral (fig. 4.14a à f) : elle permet à la fois de raccourcir la fente palpébrale et de stabiliser le canthus latéral. La partie de bord palpébral à raccourcir en effectuant une tarsorraphie latérale permanente est indiquée par deux petites incisions perpendiculaires au bord palpébral effectuées à la lame no 11 (fig. 4.14a). Deux incisions incurvées à la lame sont faites à partir du canthus dans le prolongement des bords palpébraux et leurs extrémités sont réunies par une troisième incision, délimitant ainsi un triangle de peau (fig. 4.14b) excisé aux ciseaux à ténotomie de Sevrin-Stevens ou de Metzenbaum courbes (fig. 4.14b). Les deux petites incisions perpendiculaires aux bords palpébraux et les extrémités des incisions curvilignes dans le prolongement des bords palpébraux sont réunies par deux incisions à la lame n° 11 (une inférieure, une supérieure, fig. 4.14c), et les deux triangles palpébraux ainsi délimités excisés en pleine épaisseur aux ciseaux à ténotomie de Sevrin-Stevens ou de Metzenbaum (fig. 4.14c). La suture de l’incision trapézoïdale ainsi réalisée (fig. 4.14d) est effectuée à points séparés comme indiqué en (fig. 4.14f) afin de réaliser la tarsorraphie latérale permanente qui raccoucit la fente palpébrale.

Fig. 4.14 Technique de Bigelbach

(d’après FC. Stades, Pathologie des paupières et de la membrane nictitant. Prat. Med. Chir. anim comp, 1997).

Cette technique peut être transposée au canthus médial.

Postopératoire

Il est identique à celui de la technique de Hotz-Celsus. Ce dernier type d’intervention, ainsi que la technique de Stades, peuvent être nécessaires comme procédures additionnelles à d’autres techniques.

Indications

Fréquent dans les races naines (Bichons, Caniches nain et toy, Pinscher nain…) et brachycéphales quelle que soit leur taille, il est souvent peu gênant sur le plan fonctionnel (fig. 4.15) et la principale indication opératoire est la suppression de l’épiphora si nécessaire.

Fig. 4.15 Entropion médial inférieur chez un Shih Tzu, associé à une caroncule velue : noter l’épiphora séreux.

Technique opératoire

Une incision triangulaire à sommet ventral, latérale par rapport au point lacrymal inférieur est réalisée à la lame n° 11 à 3 mm du bord libre sur 8 à 15 mm, les deux autres incisions sont effectuées de telle sorte que la hauteur du triangle soit de 5 mm environ (fig. 4.16). Seule la peau est excisée, la plaie est fermée par quatre ou cinq points simples.

Fig. 4.16 Traitement de l’entropion inféromédial

(d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Postopératoire

Un nettoyage biquotidien et une pommade ophtalmique antibiotique sont prescrits pour dix jours jusqu’à l’ablation des points. Il n’y a pas d’œdème conjonctival ou il y en a peu, et le carcan n’est pas en général nécessaire.

Indications

Seuls les entropions cicatriciels limités sont susceptibles de subir ce type de traitement.

Technique opératoire

La paupière est stabilisée en tension, l’incision cutanée en Y à la lame n° 15 ou n° 11 intéresse toute la zone cicatricielle entre les branches du Y, dont la base est d’égale longueur à celle des branches (fig. 4.17A). La peau est séparée du tissu cicatriciel fibreux adhérent (SOG) aux ciseaux de Sevrin-Stevens, elle est séparée du conjonctif sous-jacent sur 2 ou 3 mm sur les bords externes de l’incision (fig. 4.17B). L’éversion du bord libre palpébral est réalisée en plaçant des points simples à la base du Y (fig. 4.17C) après avoir fait glisser c en d, puis les incisions des branches du Y sont suturées (fig. 4.17).

Fig. 4.17 Plastie en Y-V

(d’après GM. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Postopératoire

Il est identique à celui de la technique précédente, mais le port systématique d’un carcan pour une semaine est conseillé.

Indications

Ce sont tous les cas d’ectropion constitutionnel.

Technique opératoire

Elle se compose d’une résection en pleine épaisseur du bord palpébral, renforcée par une plastie cutanée (fig. 4.19a à h) : ainsi, les tensions sont réparties et la solidité postopératoire est bien améliorée par rapport à la résection simple en pleine épaisseur.

Fig. 4.19 Technique de Kuhnt-Sczymanovski modifiée

(modifiée d’après G.M. ConstantinescuIn : Nasisse MP, ed Surgical management of ocular diseases. Vet. Clin North Am Small Anim Pract, 1997, 27).

Une incision à la lame n° 11 est tracée à 3 mm parallèlement au bord palpébral inférieur (fig. 4.19b), prolongée latéralement de 8 mm par rapport au canthus temporal (fig. 4.19c), étendue ventralement en dessinant la forme d’un 7 qui aurait subi une rotation de 90° dans le sens anti-horaire (fig. 4.19b et c) : le lambeau de peau est disséqué et récliné du côté inféronasal (fig. 4.19c). Un triangle de conjonctive et de lame palpébrale correspondant à la largeur de la zone éversée est excisé aux ciseaux à ténotomie de Sevrin-Stevens (SOG, fig. 4.19d), et les bords de la plaie d’excision suturés à points séparés au fil résorbable (fig. 4.19e). La peau est remise en place, l’excès de peau latéral en triangle sectionné (fig. 4.19f) et la suture cutanée effectuée au monofil non résorbable (fig. 4.19g et h).