Germe		Molécule de référence
*Cocci Gram positifs*	Staphylococcus spp	néomycine
		bacitracine
		amoxicilline
		céphalosporines
		fluoroquinolones
	Staphylococcus aureus	gentamicine
		oxacilline
		méthicilline
		céphalosporines
		fluoroquinolones
	Staphylococcus epidermidis	néomycine
		gentamicine
		fluoroquinolones
	Streptococcus spp	pénicillines
		chloramphénicol
		amoxicilline
		céphalosporines
*Cocci Gram négatifs*	Neisseria spp	pénicillines
		tétracyclines
		sulfonamides (± triméthoprime)
*Bacilles Gram positifs*	Corynebacterium spp	pénicillines
		tétracyclines
		sulfonamides (± triméthoprime)
*Bacilles Gram négatifs*	Pseudomonas aeruginosa	polymixine B
		gentamicine
		tobramycine
		amikacine
		fluoroquinolones
	Escheria coli	chloramphénicol
		tétracyclines
		gentamicine
		fluoroquinolones
	Enterobacter spp	amoxicilline (± streptomycine)
	Proteus spp	gentamicine
		fluoroquinolones
		tobramycine
		amikacine
		chloramphénicol
	Hemophilus spp	amoxicilline
	Hemophilus spp	tétracyclines
	Moraxella spp	pénicillines
	Moraxella spp	tétracyclines
*Actinomycètes*	Actinomyces spp	pénicillines
	Actinomyces spp	tétracyclines
	Nocardia spp	chloramphénicol (± streptomycine)
*Chlamydophila*	Chlamydia spp	doxycycline
		tétracyclines
		chloramphénicol
*Mycoplasmes*	Mycoplasma spp	tétracyclines
*Mycoplasmes*	Mycoplasma spp	chloramphénicol

(modifié d’après D. Slatter, Fundamentals of veterinary ophtalmology, 3^rd ed., Philadelphia : WB Saunders, 2001).

Connaissance des propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques des principes actifs

La pénétration des antibiotiques est soumise au passage de barrières anatomiques :

– cornéenne :

• la liposolubilité du principe actif est requise pour franchir l’épithélium et l’endothélium cornéen,

• l’hydrosolubilité ne permet la diffusion au stroma cornéen qu’en cas d’absence épithéliale (ulcère cornéen) ;

– hémato-aqueuse (cellules claires de l’épithélium ciliaire, endothélium des capillaires iriens), hémato-rétinienne (endothélium des capillaires rétiniens, jonctions intercellulaires de l’épithélium pigmentaire rétinien) : certains antibiotiques se lient aux protéines plasmatiques et les barrières hémato-aqueuse et hématorétinienne interdisent à ces antibiotiques liés aux protéines plasmatiques l’accès aux structures endoculaires (tableau 2.II).

Tableau 2.II Pénétration intra-oculaire des antibiotiques

L’inflammation endoculaire « ouvre » ces barrières physiologiquement étanches aux protéines plasmatiques et aux antibiotiques qui leur sont liés.

L’usage d’antibiotiques topiques en cas d’inflammation et d’infection mineures doit, autant que possible, faire appel à des antibiotiques qui ne font pas partie de ceux les plus couramment administrés par voie générale pour éviter des effets secondaires indésirables (antibiorésistance et sensibilisation du patient notamment).

Le choix d’un antibiotique suppose un minimum de connaissance sur ses propriétés pharmacologiques . En thérapeutique oculaire, cinq types d’activité sont reconnus :

– inhibition de la synthèse des parois bactériennes : pénicillines, céphalosporines, bacitracine, vancomycine ;

– effet toxique sur la membrane cytoplasmique bactérienne : polymyxine B, gramicidine ;

– inhibition de la synthèse protéique bactérienne : aminosides, tétracyclines, macrolides, chloramphénicol, clindamycine ;

– inhibition de la synthèse de l’acide folique bactérien : sulfonamides, pyriméthamine, triméthoprime ;

– inhibition de la synthèse de l’ADN bactérien : fluoroquinolones.

Chaque famille thérapeutique sera étudiée en respectant cet ordre de présentation et en présentant les principaux antibiotiques utilisés. La rifamycine, qui bloque la synthèse de l’ARN-polymérase ADN dépendante des bactéries, et l’acide fusidique, apparenté tantôt aux macrolides, tantôt aux aminosides, seront présentés séparément.

Des spécialités à base d’associations synergiques d’antibiotiques (néomycine et polymyxine B par exemple) sont disponibles sous forme topique.

Les concentrations en principe(s) actif(s) des différentes spécialités topiques disponibles sont en principe optimales, mais on peut être amené, dans certains cas, à prescrire une préparation magistrale, où la concentration de l’antibiotique choisi sera augmentée pour des raisons d’efficacité sur certains germes (gentamicine par exemple). Le tableau 2.III fournit une synthèse des données utiles en matière de concentration, posologie et voies d’administration des principes actifs.

Tableau 2.III Concentration et posologie des antibiotiques en fonction des voies d’administration

PÉNICILLINES

Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques

Hydrosolules, elles passent mal la barrière épithéliale, mais leur pénétration sousconjonctivale est bonne.

Non liposolubles, liées aux protéines plasmatiques, elles franchissent mal les barrières hémato-aqueuse et hématorétinienne : l’ampicilline, puis l’amoxicilline pénètrent le mieux, la dicloxacilline pas du tout ; la pénicilline G, la méthicilline, la carbénicilline, la cloxacilline ont un faible pouvoir de pénétration.

Les pénicillines sont actives conte les bactéries Gram positives, mais seules celles qui sont lactamases résistantes (méthicilline, oxacilline, cloxacilline, dicloxacilline) sont efficaces contre les souches de Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis qui produisent ce type d’enzyme. Les spectres d’activité de l’ampicilline et de l’amoxicilline sont les plus larges et l’ajout d’un inhibiteur des lactamases (acide clavulanique, clavulanate, sulbactam, tazobactam) permet de les employer dans ce cas. Carbénicilline, pipéracilline et ticarcilline sont utilisables contre Pseudomonas aeruginosa et certaines souches de Proteus et Enterobacter.

Indications

Il n’y a pratiquement pas d’indications topiques (mauvaise pénétration, risques de sensibilisation) si ce n’est celui de la ticarcilline (Claventin, Ticarpen) par voie sousconjonctivale dans le traitement d’ulcères cornéens à Pseudomonas.

La voie générale est indiquée lors d’infections des annexes (amoxicilline-acide clavulanique : Clavaseptin, Clavobay, Kesium, Nisamox, Synulox, Taclor) ou en antibioprévention lors d’intervention endoculaire pour l’ampicilline (Ampicat, Ampidog).

CÉPHALOSPORINES

Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques

Comme les pénicillines, leur activité antibactérienne est liée à la présence d’un anneau β-lactamique autour du noyau. Seules les lactamases produites par les bactéries Gram négatives sont susceptibles d’inactiver la majorité des céphalosporines. L’adjonction de chaînes au noyau céphalosporinique des céphalosporines de première génération (céfadroxil : Oracéfal, céfazoline : Céfacidal, céfalexine : Céfaseptin, Rilexine observance et Rilexine injectable, Thérios et Thérios félin) a permis la synthèse de céphalosporines de seconde génération (céfaclor : Alfatil, Haxifal ; céfamandole, céfuroxime : Cépazine, Zinnat) et troisième génération (céfépime : Axépim ; céfopérazone, céfovecine : Convenia ; ceftazidime : Fortum ; ceftriaxone : Rocéphine) caractérisée par :

– un spectre d’activité plus large contre les bactéries Gram négatives ;

– une moins bonne efficacité contre les bactéries Gram positives ;

– un coût plus élevé.

Indications

Non disponibles sous forme topique, elles sont administrées par voie générale, mais aussi par voie sous-conjonctivale (céfazoline : Céfacidal) et intravitréenne (céfatzidime) :

– céphalosporines de première génération : maladies systémiques à manifestations oculaires, antibioprévantion d’intervention endoculaire, traitement d’ulcères cornéens infectés en association avec une fluoroquinolone ;

– céphalosporines de seconde génération : plus efficaces contre les entérobactéries Gram négatives, elles sont rarement utilisées en médecine vétérinaire ;

– céphalosporines de troisième génération : l’excellente activité de la ceftazidime contre Pseudomonas aeruginosa et sa très faible toxicité rétinienne en font une indication de choix lors d’endophtalmie par voie intravitréenne.

La céfovecine (Convenia) à 8 mg/kg (0,25 nL/2,5 kg) par voie sous-cutanée (une injection pour 14 jours d’activité), bien que préconisée dans les infections urinaires et cutanées, offre une grande commodité d’emploi, en particulier chez le chat, et un spectre d’activité assez large : Staphylococcus intermedius, Streptococcus β-hémolytique, Pasteurella multocida, Escherichia coli, Proteus spp notamment.

BACITRACINE

Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques

La bacitracine est hydrosoluble et est efficace contre la plupart des bactéries Gram positives. Instable en solution, elle est seulement disponible en pommade ; sa toxicité rénale par voie générale limite considérablement ce dernier usage, ce qui fait que peu d’antibiorésistances sont connues chez les bactéries contre lesquelles elle est efficace.

Indications, présentation

Elle peut être utilement associée par voie topique (pommade) à la polymyxine B (efficace contre les bactéries Gram négatives) et à la néomycine (bien qu’efficace contre beaucoup de germes Gram positifs), mais n’est pas disponible en spécialités humaines ou vétérinaires seule ou strictement associée aux antibiotiques cités en France. La seule présentations disponible est une association de bacitracine à 50 000 UI/100 mL, colistine à 25 000 000 UI/mL et hydrocortisone à 1 g/100 mL à instiller à raison d’une goutte 3 à 8 fois/j (Bacicoline collyre).

VANCOMYCINE

Elle est efficace contre les cocci Gram positifs (Saphylococcus, Streptococcus), Clostridium et Corynebacterium. Ce large spectre, mais une toxicité reconnue, la font réserver au traitement de l’endophtalmie bactérienne par voies sous-conjonctivale et intravitréenne si d’autres antibiotiques moins toxiques se révèlent inefficaces ou mal tolérés.

POLYMYXINE B

Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques

Elle agit comme un surfactant sélectivement toxique pour les qualités osmotiques de la membrane cytoplasmique bactérienne. Elle ne passe ni la barrière épithéliale cornéenne, ni la barrière hémato-aqueuse. Elle est néphrotoxique par voie générale, irritante par voie sous-conjonctivale et uniquement efficace contre les bactéries Gram négatives (Pseudomonas notamment).

Indications

Fréquemment utilisée lors d’infections des paupières et de la conjonctive, elle est administrée par voie topique associée à d’autres antibiotiques (néomycine et framycétine notamment) ou à des anti-inflammatoires : Omnicol collyre (associée à la framycétine et à la synéphrine, administré 3 à 5 fois/j), Polyfra pommade (associée à la framycétine, appliquée 1 à 5 fois/j), Tévémyxine collyre, instillé 3 ou 4 fois/j) et pommade (appliquée 2 fois/j et en relais nocturne du collyre).

GRAMICIDINE

Active contre les bactéries Gram positives, elle est rarement utilisée par voie topique à la place de la bacitracine.

AMINOSIDES

Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques

Cette famille d’antibiotiques est potentiellement efficace contre de nombreuses bactéries Gram négatives : Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia et de nombreuses souches de staphylocoques. Le large spectre d’activité de la néomycine, incluant bactéries Gram négatives et Gram positives à l’exception de Pseudomonas, présente un grand intérêt topique. Ces substances agissent en se liant aux ribosomes bactériens, inhibant la synthèse protéique et, de ce fait, sont l’objet d’antibiorésistances fréquentes liées soit à l’altération des ribosomes bactériens, soit à une diminution des prises, soit le plus souvent à l’inactivation enzymatique du principe actif par la bactérie ; les résistances croisées (gentamicine-tobramycine) sont possibles et souvent complètes (d’où l’intérêt de l’antibiogramme lors d’ulcère cornéen à Pseudomonas) et les pénicillines mélangées aux aminoglycosides par voie topique inactivent ces derniers (bien que l’association des deux soit synergique).

Hydrosolubles, elles pénètrent le stroma cornéen ulcéré mais passent mal la barrière hémato-aqueuse.

Néomycine

Elle est administrée par voie topique associée à d’autres antibiotiques (polymyxine B : Tévémyxine collyre [instillé 3 ou 4 fois/j] et pommade [administrée 2 fois/j ou en relais nocturne du collyre], thiostrepton : Panolog capsules administré 2 fois/j) ou à des corticoïdes (hydrocortisone : néomycine hydrocortisone pommade appliquée 2 fois/j, triamcinolone : Panolog en capsules appliqué 2 fois/j, dexaméthasone : Dexagrane collyre instillé 4 à 6 fois/j). Son usage à long terme est réputé potentiellement sensibilisant (blépharite, conjonctivite).

Gentamicine

Son usage fréquent en médecine vétérinaire fait que des antibiorésistances, notamment à Pseudomonas, sont de plus en plus observées. Elle est réputée potentiellement irritante en usage topique, notamment chez le chat. Par voie topique, elle est employée lors de blépharite, conjonctivite, dacryocystite et en traitement initial de l’ulcère cornéen infecté, en collyre à 3 mg/mL (Gentalline collyre, 3 à 8 instillations/ j), ou gel aqueux (Soligental, trois instillations par jour). Elle est également présentée en association avec la bétaméthasone (Béta-septigen collyre, 6 à 8 instillations/j), la dexaméthasone (Tiacil instillé 2 fois/j), et l’indométacine (Indobiotic, 4 instillations/j). Lors d’ulcère à collagénases, kératite bactérienne grave, une solution renforcée (de 9 à 15 mg/mL) doit être préparée et utilisée, éventuellement associée à une céphalosporine lactamase résistante par voie générale.

L’injection intravitréenne de 8 à 20 mg de gentamicine (12 à 15 mg en moyenne) met à profit la toxicité de cette substance (chimiodestruction) pour l’épithélium pigmenté du corps ciliaire et de la rétine ; elle n’est recommandée que lors de glaucome dépassé avec perte de vision : la pression intra-oculaire (PIO) baisse en quelques jours, se stabilise en une à deux semaines. Si besoin, la procédure peut être répétée, mais il faut se méfier de ne pas injecter chez un chien de petit format une dose toxique par voie générale (néphrotoxicité). Chez le chat, l’injection de gentamicine intravitréenne a été décrite comme pouvant induire l’apparition de sarcomes.

Tobramycine

Les indications sont les mêmes que celles de la gentamicine, à la même concentration et si besoin en solution renforcée à 15 mg/mL (irritation locale possible), mais elle est plus active in vitro contre Pseudomonas que la gentamicine avec laquelle des résistances croisées existent. Cependant, si un germe est résistant à la tobramycine, il l’est en général à la gentamicine, l’inverse n’est pas toujours vrai. Pour ces raisons, la tobramycine fait partie des antibiotiques topiques de tout premier choix lors d’infection à germes Gram négatifs, notamment à Pseudomonas (Tobrex collyre, 3 à 8 instillations/j ; Tobrex pommade, 2 à 3 fois/j).

L’usage de l’association en collyre sulfate de chondroïtine à 100 mg/mL-tobramycine à 3 mg/m a été décrite dans ce chapitre, au paragraphe « cicatrisants ». L’association en collyre à la dexaméthasone est disponible (Tobradex, une goutte toutes les 4 à 6 h).

Amikacine

Il n’existe pas de présentation ophtalmique, mais une solution à 1 % dans des larmes artificielles peut être préparée à partir de la forme injectable (Amiklin), instillée au moins quatre fois par jour. Son large spectre d’activité contre les bactéries Gram négatives résistantes (elle n’est pas inactivée par les enzymes bactériennes) et sa faible toxicité en font un antibiotique de choix par voie intravitréenne en cas d’endophtalmie.

Framycétine

Son spectre d’activité est proche de celui de la néomycine. Elle se présente surtout en association avec la polymyxine B (Polyfra pommade) et en collyre ou pommade en association avec la dexaméthasone. La framycétine est un des aminosides les plus efficaces contre les staphylocoques. Elle est aussi active contre les streptocoques et Pseudomonas, et ses formes topiques vétérinaires associées à la dexaméthasone ne permettent pas d’exploiter ces qualités, voire sont contre-indiquées : on peut toujours, si on ne souhaite qu’exploiter le spectre antibactérien de la framycétine, l’utiliser sous forme de Polyfra pommade.

TÉTRACYCLINES

Ce sont des antibiotiques (chlortétracycline, déméclocycline, doxycycline, oxytétracycline) à large spectre actifs contre les germes Gram positifs, Gram négatifs, aérobies et anaérobises (Actinomyces, Chlamydophila, Mycoplasma, Rickettsia), dont la taille moléculaire ne permet la pénétration intracornéenne que si l’épithélium est lésé. Ils sont utilisés dans le traitement d’ulcères cornéens et de conjonctivites, notamment chlamydiennes chez le chat par voie topique en pommade à 1 % (Posicycline, chlorhydrate d’oxytétracycline, 1 ou 2 applications/j), et par voie générale (doxycycline à 10 mg/kg/j : Doxyval, Ronaxan). Le collyre Posicycline n’est plus disponible. Le Sterdex en pommade associe oxytétracycline et dexaméthasone (1 à 3 applications/j).

MACROLIDES

Ils sont peu utilisés en médecine vétérinaire (passent mal la barrière hématoaqueuse, induisent facilement des résistances bactériennes), sont actifs sur les cocci Gram positifs (Staphylococcus, Streptococcus) et les bacilles Gram positifs (Chlamydophila, Mycoplasma, Rickettsia). Le seul d’entre eux parfois utilisé est l’érythromycine en collyre ou pommade à 0,5 % (non disponible en spécialité).

CHLORAMPHÉNICOL

Actif contre la plupart des bactéries Gram positives et Gram négatives, Chlamydophila, Mycoplasma, Rickettsia, spirochètes, inactif contre Pseudomonas (on l’associe pour cette raison à la Polymyxine B), il est à la fois hydro- et liposoluble, donc passe la barrière cornéenne même si l’épithélium est intact par voie topique. Il est utilisé en pommade à 0,5 % (Lacrybiotic, 2 applications/j) ou à 1 % (Ophtalon, 2 applications/j). Par voie générale, il passe les barrières hémato-aqueuse et hématorétinienne. Il est disponible sous forme de collyre en association avec la dexaméthasone (Cébédexacol instillé 3 à 8 fois/j).

CLINDAMYCINE

Elle est active contre la plupart des bactéries Gram positives et contre les Gram négatives anaérobies, et notamment contre Toxoplasma. Sous forme de chlorhydrate à 0,2 %, elle est liposoluble et passe la barrière cornéenne (non disponible en spécialité). Par voie générale, elle se distribue sélectivement à la choroïde et à la rétine, ce qui en fait le traitement de choix de la toxoplasmose oculaire féline à la dose de 25 mg/kg/j par voie orale (Antirobe gélules ou solution buvable). Elle peut être utilisée sans effet irritant par voie sous-conjonctivale jusqu’à 35 mg par injection.

SULFONAMIDES

Propriétés pharmacocinétiques et pharmacologiques

Ils inhibent la synthèse de l’acide folique bactérien, en n’affectant quasiment pas celle de la cellule hôte ; leur action bactériostatique est également liée au fait qu’ils inhibent l’utilisation de l’acide para-aminobenzoïque bactérien : cela explique pourquoi les anesthésiques topiques (esters d’acide para-aminobenzoïque) inhibent leur action locale. Le sang et le pus ont une action semblable. Les sulfonamides pénètrent très peu la cornée intacte, ce qui explique leur forte concentration dans les formes topiques. Ils engendrent de nombreuses résistances bactériennes.

Par voie générale, la sulfadiazine et la sulfasalazine (Salazopyrine) en administration à long terme (parfois à moyen terme) peuvent induire une kératoconjonctivite sèche.

Indications

Ce sont des médicaments à large spectre (bactéries Gram négatives et Gram positives, Actinomyces, Chlamydophila, Plasmodia, Toxoplasma), mais ils sont le plus souvent remplacés dans ces indications par les antibiotiques adaptés plus efficaces. Le sulfisoxazole à 4 % et le sel sodique de sulfacétamide en concentration de 10 à 30 % sont encore utilisés en pommade.

TRIMÉTHOPRIME, PYRIMÉTHAMINE

Il s’agit de deux 4-diaminopyridines inhibitrices de la synthèse de l’acide folique à une étape postérieure à celle bloquée par les sulfonamides, en association avec lesquelles un effet synergique est observé. On utilise par voie générale des associations triméthoprime-sulfaméthoxypyridazine (Septotryl) ou triméthoprime-sulfaméthoxazole (Sultrian). Actives contre les germes Gram négatifs et Gram positifs (Staphylococcus, Streptococcus), ces deux molécules le sont aussi contre Pseudomonas (triméthoprime 1 % et polymyxine B à 10 000 UI/mL en collyre, non disponible en spécialité) et Toxoplasma (en association avec la sulfadiazine par voie générale).

FLUOROQUINOLONES

Les fluoroquinolones (ciprofloxacine, enrofloxacine, gatifloxacine, lévofloxacine, marbofloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine, orbifloxacine), à structure de type acide nalidixique, empêchent la synthèse de l’ADN durant la réplication bactérienne par inhibition de l’ADN-gyrase. Elles ont un large spectre et sont efficaces contre les germes Gram positifs et Gram négatifs : S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa et la plupart des germes Gram négatifs. Leur efficacité contre les mycobactéries et les germes anaérobies est assez variable. Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, P. aeruginosa et S. epidrmidis peuvent développer des résistances. L’ofloxacine topique (Exocine collyre à 0,3 % instillé 4 fois/j, 6 à 8 fois les deux premiers jours de traitement en cas d’ulcères à collagénases) passe mieux la barrière cornéenne que la norfloxacine (Chibroxine collyre à 0,3 %, même utilisation que l’Exocine, un peu plus irritante), aux concentrations des spécialités topiques : cette dernière doit être réservée aux infections de surface. La ciprofloxacine est fortement bactéricide par son activité inhibitrice de l’ADN-gyrase bactérienne : de ce fait, il n’existe pas de résistance croisée avec les autres antibactériens, mais il en existe une avec les autres fluoroquinolones. La ciprofloxacine, parfois irritante par voie topique, est disponible en collyre à 0,3 % (Ciloxan collyre) et en pommade (Ciloxan pommade) : pour obtenir une pénétration cornéenne efficace lors d’abcès cornéen, les instillations ou applicatione doivent être fréquentes (collyre : toutes les 15 min pendant 6 h, puis toutes les 30 min pendant une journée, puis toutes les heures le deuxième jour, puis toutes les 4 h ; pommade : toutes les 1 à 2 h les deux premiers jours, puis toutes les 4 h). Ce sont la gatifloxacine et la moxifloxacine avec lesquelles on obtient par usage topique la meilleure pénétration intra-oculaire. La lévofloxacine collyre à 0,5 % (non disponible en spécialité) est plus efficace contre Streptococcus que la ciprofloxacine ou l’ofloxacine. La marbofloxacine (Marbocyl) par voie générale doit être délivrée au double de sa posologie habituelle (4 mg/kg au lieu de 2 mg/kg) pour obtenir une concentration efficace dans l’humeur aqueuse. L’enrofloxacine (Baytril) par voie générale a été identifiée comme responsable de dégénérescences rétiniennes félines, notamment à des doses supérieures à celles prescrites par le fabricant (supérieures à 10 mg/kg).

RIFAMYCINE

C’est un antibiotique actif par voie locale sur la plupart des germes Gram positifs et Gram négatifs. Son action s’exerce par la formation d’un complexe stable avec l’ARN polymérase ADN dépendante des bactéries, provoquant l’arrêt de leur croissance.

Présenté en collyre en solution à 1 000 000 UI/100 mL et en pommade à 1 000 000 UI/100 g (Rifamycine Chibret), il est instillé 4 fois/j en collyre et appliqué 2 fois/j en pommade. Son administration peut rarement dépasser une semaine quelle que soit la forme utilisée car, selon notre expérience, à l’irritation transitoire suivant l’application des premiers jours succède fréquemment une irritation constante et assez intense pour que le traitement soit suspendu. Nous n’avons jamais constaté les possibles réactions d’hypersensibilité aux conservateurs de la forme collyre (disulfite de K et thimersal) décrites chez l’homme.

ACIDE FUSIDIQUE

Présenté sous forme de gel à 1 % (Fucithalmic, deux applications par jour), il agit par inhibition de la synthèse des protéines bactériennes. Classé parfois comme apparenté aux macrolides, parfois comme une céphalosporine, il a en fait une structure proche de celle des hormones stéroïdiennes mais n’a pas d’effet hormonal. Bactériostatique à faible dose et bactéricide à dose plus élevée, il est actif sur Staphylococcus intermedius. Les aérobies Gram négatifs sont résistants à l’acide fusidique. L’instillation d’une goutte de gel toutes les 12 h est suffisante pour obtenir des concentrations thérapeutiques. L’acide fusidique pénètre bien dans l’humeur aqueuse.

ANTIVIRAUX

L’usage des antiviraux en ophtalmologie vétérinaire est quasiment réservé en exclusivité au traitement des conjonctivokératites virales du chat liées à l’infection par le virus herpès félin de type 1 (VHF-1) par des virostatiques. Ces produits, toxiques par voie générale, sont utilisés par voie topique, en collyre ou en gel (à l’exception de l’acyclovir), et surtout efficaces en phase initiale de l’infection au niveau épithélial, leur mauvaises hydrosolubilité et rémanence justifiant des applications fréquentes (au moins quatre fois par jour). Après cicatrisation, qui doit survenir en une dizaine de jours, le traitement doit être prolongé d’une semaine au moins.

La plupart des antiviraux sont des analogues aux nucléosides viraux ou à ceux des cellules de l’hôte, modifiés de telle manière qu’ils interviennent dans la synthèse de l’ADN ou de l’ARN viral en bloquant à un stade déterminé la réplication du VHF-1.

VIROSTATIQUES

Aciclovir 5 (ACV)

C’est celui dont le mode d’action a été le mieux étudié, compte tenu de son large emploi chez l’homme : l’ACV, analogue de la guanine (base identique, un radical 3’OH en moins), interrompt la croissance du brin d’ADN viral en se comportant comme l’élément obligatoirement terminal de la chaîne nucléotidique dès qu’il y est incorporé, le nucléotide suivant étant attaché au précédent par le radical 3’OH. Il doit subir trois phosphorylations successives dans la cellule hôte pour passer du stade de nucléoside à celui actif de nucléotide : la première sous dépendance de la thymidine kinase virale, la seconde et la troisième sous dépendance des kinases de la cellule hôte.

Seule la forme orale de l’ACV (Zovirax 800) est active sur le VHF-1. L’ACV a été identifiée in vitro comme synergique de l’interféron humain recombinant α sur le VHF-1 : la posologie est de 10 mg/kg en deux prises journalières, pendant deux semaines.

Famcyclovir (Oravir)

Cet antiviral peut être distribué chez le chat par voie orale à la dose de 30 à 40 mg une ou deux fois par jour, en association avec la L-lysine (voir ci-après) pendant un minimum de huit jours jusqu’à un maximum de quatre semaines (D. Maggs affirme que 90 mg/j en deux prises peuvent être administrés pendant trois semaines sans effets secondaires « importants »).

Gancyclovir

Présenté en gel ophtamique à 0,15 % (Virgan), c’est un inhibiteur de la synthèse de l’ADN viral par inhibition compétitive des ADN-polymérases virales et incorporation directe dans l’ADN viral dont l’élongation est stoppée. Il est appliqué 5 fois/j jusqu’à ré-épithélialisation (soit 7 à 10 j) puis 3 fois/j la semaine suivante. C’est le produit qui donne actuellement les meilleurs résultats selon notre expérience.

PRODUITS NON ANALOGUES AUX NUCLÉOSIDES DU VHF-1

Ils sont également présentés au tableau 2.IV.

Tableau 2.IV Principes actifs efficaces contre le VHF-1.

Interférons (INFs)

Ce sont des cytokines libéres par les cellules de l’hôte en réponse à l’infection virale, réputées efficaces pour protéger les cellules saines de l’envahissement viral. Elles sont classées en trois catégories :

– INF α, produit par les leucocytes ;

– INF β, produit par les fibroblastes ;

– INF γ, produit par les lymphocytes.

De faibles doses d’INF humain α par voie orale sont réputées efficaces dans le traitement de l’infection par le VHF-1 (30 UI/j en une prise pendant 7 j, interruption de 7 j, reprise du traitement et ce jusqu’à guérison).

L’INF Ω (oméga) félin (Virbagen Omega), en principe destiné à être administré par voie générale (forme injectable) appliqué sous forme de collyre à la concentration de 0,5 million UI/mL, 3 à 5 fois/j pendant 10 j semble donner des résultats intéressants.

Povidone iodée

Elle est utilisée en diluant au 1/10 (1 %) ou au 1/20 (0,5 %) la solution du commerce (Vétédine) utilisée en collyre, efficace contre le VHF-1 durant sa courte phase extracellulaire.

L-lysine

On a montré in vitro que la L-lysine était un antagoniste de l’arginine, qui est un acide aminé indispensable à la réplication du VHF-1. L’effet virostatique est directement dépendant du rapport lysine/arginine. Deux hypothèses à l’appui de l’antagonisme entre L-lysine et arginine in vivo ont été avancées : compétition dans le cadre d’un transport au niveau intestinal, dégradation de l’arginine par une arginase lysino-induite. La L-lysine (Enisyl-F, Lysine TVM) trouverait sa meilleure indication dans le contrôle des effets de l’infection initiale par le VHF-1 : 500 mg/chat/j toutes les 12 h en débutant 6 h avant une inoculation expérimentale de VHF-1 diminuent les signes de conjonctivite. Elle serait moins efficace dans le contrôle de réactivations virales (excrétion virale diminuée mais signes cliniques non modifiés par l’administration quotidienne de 400 mg de L-lysine/chat). On peut sans risque distribuer 500 mg de L-lysine/chat, 2 fois/j.

ANTIFONGIQUES

À RETENIR

Les antifongiques sont d’emploi exceptionnel en thérapeutique ophtalmologique, les kératites mycosiques et les mycoses systémiques à manifestations oculaires étant rares chez les carnivores.

Les antifongiques sont classés selon leur structure et leur mode d’action :

– selon la structure, on distingue les azoles, les allylamines, les lipopeptides, les polyènes et les pyridamines ;

– selon le mode d’action, on distingue ceux qui inhibent la synthèse (azoles, allylamines, lipopeptides) ou la fonction (lipopeptides, polyènes) de la membrane cellulaire des éléments fongiques, et ceux qui inhibent la synthèse des acides nucléiques fongiques (pyrimidines).

Chez les carnivores, les azoles (itraconazole : Itrafungol ; ketoconazole : Ketofungol ; fluconazole : Trifucan) et les polyènes (amphotéricine B : Fungizone) sont les plus utilisés.

Deux types de manifestations ophtalmiques des infections mycosiques et leurs traitements doivent être successivement envisagés : les kératites mycosiques, les manifestations oculaires des mycoses systémiques.

KÉRATITES MYCOSIQUES

Rares chez les carnivores par rapport à la fréquence observée chez le cheval (les levures font partie de la flore conjonctivale normale des équidés), on sait qu’elles sont la conséquence d’une plaie de cornée ou d’un traitement corticoïde topique prolongé. Le traitement topique antifongique (tableau 2.V) en association à un traitement antibiotique peut être efficace, mais le recours à une solution chirurgicale (kératectomie avec ou sans greffe conjonctivale ou cornéenne lamellaire associée, voire kératoplastie transfixiante) est souvent nécessaire.

Tableau 2.V Traitement des affections oculaires fongiques

MYCOSES SYSTÉMIQUES

Ce sont essentiellement des signes d’uvéite qui sont observés, avec uvéite antérieure, choriorétinite, décollements rétiniens, glaucome secondaire. Les quatre principaux agents de mycoses systémiques avec signes oculaires des carnivores, telles que rapportées par la littérature nord-américaine (ces affections sont fréquentes aux États-Unis, rares en France), sont les suivants : Blastomyces dermatitis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum. Le traitement est effectué par voie générale (tableau 2.V), le traitement spécifique de l’uvéite et du glaucome secondaire mis en place s’il y a lieu.

ANTI-INFLAMMATOIRES

À RETENIR

Les affections oculaires à caractère inflammatoire ou à médiation immune sont nombreuses chez les carnivores domestiques. Quelle que soit la classe thérapeutique à laquelle ils appartiennent, l’emploi des anti-inflammatoires s’intègre dans de nombreux protocoles de traitement où ils contribuent à la sauvegarde de la fonction visuelle et au confort des animaux traités. Cette utilisation ne doit pas se substituer à la formulation d’un diagnostic étiologique. Ils sont divisés en deux catégories :

• les anti-inflammatoires corticostéroïdes (AIS) ;

• les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou anti-prostaglandines.

RAPPELS SUR LES MÉCANISMES DE L’INFLAMMATION OCULAIRE

Une lésion de membrane cellulaire se traduit par la libération d’acide arachidonique (AA) membranaire. L’AA est métabolisé par deux voies (fig. 2.1) : celle des cyclo-oxygénases et celle des lipo-oxygénases, actives dans les cellules de la conjonctive, de la cornée et du tractus uvéal. Ces deux voies métaboliques sont initiatrices de la formation de médiateurs chimiques pro-inflammatoires : prostaglandines (PGs) et thromboxanes pour la voie des cyclo-oxygénases (COX), leucotriènes pour la voie des lipooxygénases. Ces molécules ont des effets chimiotactiques pour les cellules de l’inflammation, et les leucotriènes augmentent spécifiquement la perméabilité vasculaire.

Fig. 2.1 Cascade de l’acide arachidonique et mode d’action des corticostéroïdes lors d’inflammation cellulaire, effets sur les structures oculaires

L’acide arachidonique (AA) est libéré des phospholipides membranaires par la phospholipase A₂ (PLA₂) pour être métabolisé en médiateurs de l’inflammation par deux voies : celle des cyclooxygénases et celle des lipo-oxygénases. Les corticoïdes (C) se lient aux récepteurs cytoplasmiques (R) pour former un complexe stéroïdien (CR). Ce complexe se lie à l’ADN et régule la transcription de lipocortine. La lipocortine inhibe l’action de la PLA₂ (présentation de la cascade de l’AA). PG : prostagandine.

(modifiée d’après B.J. Homberg et D. Maggs, The use of corticosteroïds to treat ocular inflammation. In : Moore CP, ed. Ocular Therapeutics. Vet. Clin North Am Small Anim Pract 2004, 34).

Ce sont essentiellement les PGE-2 et PGF-2α que l’on retrouve dans les structures tissulaires lors d’inflammation oculaire : elles ouvrent la barrière hémato-oculaire par action directe sur l’intégrité de l’endothélium vasculaire ; à défaut de traitement, le cycle de l’inflammation est auto-entretenu, avec des conséquences dommageables pour la vision. Les PGs sont évacuées de l’œil à la faveur d’un phénomène de transport actif par le corps ciliaire, et d’une dégradation enzymatique par la PG15-déshydrogénase : le transport actif par le corps ciliaire, sous dépendance d’un système Nadépendant, est rapidement saturé lors d’inflammation endoculaire. À l’inverse d’autres structures, l’œil contient peu de PG15-déshydrogénase.

Note : voir en annexe le diagnostique différentiel des inflammations oculaires, p. 173.