Chapitre 4 Anesthésie locorégionale du membre supérieur
L’anesthésie locorégionale a deux objectifs principaux : diminuer la consummation post-opératoire par perfusion périneurale continue expose, pour des raisons pharmacocinétiques, à un risque de toxides agents anesthésiques généraux au cours d’une intervention, et entrer dans le concept d’analgésie post-opératoire multimodale [1]. La technique doit être choisie en fonction du rapport bénéfice/risque. L’anesthésie locorégionale la plus sûre est retenue en fonction de l’expérience de l’anesthésiste, l’importance et la durée de l’acte chirurgical, la position du patient pour la réalisation de l’acte opératoire, la durée souhaitée pour l’analgésie et enfin le risque d’échec. Pour la chirurgie du membre supérieur, on distingue celle portant sur la main et l’avantbras, et les interventions portant sur les régions situées au-dessus du coude. Chez l’enfant, les techniques d’anesthésie locorégionale sont le plus souvent réalisées lors du sommeil anesthésique, ce qui présente l’avantage de la réaliser chez un enfant immobile et calme, mais qui peut rendre indétectable le traumatisme direct du nerf par l’aiguille. L’enquête ADARPEF (Association des anesthésistes-réanimateurs en pédiatrie) de 1996 ne retrouvait aucun incident/accident secondaire à un bloc périphérique, ce qui ne doit pas empêcher le respect de certaines règles de bonne pratique [2].
SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES
Les anesthésiques locaux sont tous des amino-amides, les plus anciens lidocaïne, mépivacaïne et bupivacaïne, et plus récemment ropivacaïne et L-bupivacaïne. L’écueil principal lié aux anesthésiques locaux reste le risque toxique. L’injection intra-vasculaire accidentelle doit être systématiquement prévenue par la réalisation d’un test d’aspiration et l’injection d’une dose test adrénalinée. La vitesse d’absorption systémique des anesthésiques locaux est plus lente pour les blocs périphériques que pour les blocs centraux [3]. Leur potentiel toxique est d’autant plus élevé que l’enfant est jeune, essentiellement à cause d’un faible taux plasmatique d’α1-glycoprotéine, ce qui augmente signifi- cativement la fraction plasmatique libre, donc toxique. Le risque toxique est moindre avec les agents récents (ropivacaïne et L-bupivacaïne). L’allergie aux anesthésiques locaux n’est pas décrite chez l’enfant. Leur excellente tolérance ne potentialise pas les effets hémodynamiques de l’anesthésie générale, au moins jusqu’à l’âge de 7-8 ans [2]. L’analgésie cité par accumulation avant l’âge de 4-6 mois. Elle est à réserver à des centres spécialisés et pour des périodes ne dépassant pas 48 heures.
MATÉRIEL
Il existe plusieurs méthodes permettant de limiter les lésions directes du nerf.
Pour la réalisation des blocs tronculaires, l’utilisation systématique d’un stimulateur nerveux est recommandée [4].
De nouvelles méthodes de localisations viennent en complément : la neurostimulation transcutanée, qui permet de repérer le nerf en surface avant de pratiquer l’injection, et le cathéter stimulant, qui permet de suivre le nerf au plus près, améliorent le taux de succès [5] ; l’échographie apporte la notion d’anesthésie locorégionale spatiale, visualisant le produit injecté [6] et fera certainement partie à l’avenir du matériel incontournable en anesthésie locorégionale.
TECHNIQUES ET INDICATIONS
Les nerfs intéressés appartiennent au plexus brachial. Il est nécessaire, pour pratiquer une injection efficace, de connaître l’anatomie des troncs nerveux (figure 4.1), ainsi que les territoires de l’innervation sensitive du membre supérieur (figure 4.2).
Le bloc du plexus brachial par voie axillaire est recommandé pour les interventions portant sur la main et l’avant- bras. Il engendre une anesthésie des nerfs ulnaire et médian, et le nerf radial de façon moins constante. Le nerf axillaire n’est en revanche pas inclus, et ce bloc ne doit donc pas être utilisé pour la chirurgie de l’épaule. Il se pratique sur un enfant placé en décubitus dorsal, l’épaule en rotation latérale et en abduction à 90°, avant-bras en flexion à 90°, face palmaire de la main tournée vers le plafond (figure 4.3a). Le point de ponction, souvent marqué par une fossette cutanée, se situe à l’intersection des muscles grand pectoral et coracobrachial (figure 4.3b) [7]. La stimulation nerveuse fait apparaître des contractions musculaires au niveau de l’avant-bras et de la main. Cette technique de bloc permet d’insérer facilement un cathéter pour des réinjections ultérieures ou une analgésie continue [8].
