Chapitre 39 Fractures de la diaphyse fémorale

Ce que vous savez déjà

• Ce sont des fractures fréquentes de l’adulte actif, dues, dans les 3/4 des cas, à des accidents de circulation.

• De ce fait, la violence du traumatisme multiplie actuellement les traits complexes et associe souvent des lésions de voisinage et des parties molles.

• La pose d’implants multiples sur l’extrémité proximale du vieillard et la longévité moyenne accrue de la population ont créé, ces dernières années, un type nouveau en regard et/ou en dessous de l’implant. Son traitement n’en est pas toujours évident.

• Le traitement habituel des fractures de la diaphyse fémorale est, dans la règle, chirurgical, selon des modalités encore controversées mais où l’enclouage demeure la technique de base.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification

• Elle est surtout à visée thérapeutique et doit tenir compte de deux caractères morphologiques essentiels du fémur :

– c’est un os convexe dans un plan sagittal ;

– c’est un tromblon à évasement distal dans un plan frontal, dont le morphotype est très variable et demande à être connu avant toute indication thérapeutique.

• Comme pour tout os long, il y a des fractures proximales, médiales et distales, allant du petit trochanter au tubercule du grand adducteur. Les traits répondent également aux caractéristiques habituelles : simples, transversaux, obliques ou spiroïdes, complexes, à 2 étages, à fragments multiples comminutifs (figures 39.1 et 39.2).

• Les fractures, après prothèse, créent soit un trait spiroïde sous-jacent, soit un long biseau à cheval sur l’implant et la diaphyse sous-jacente (figure 39.3).

• Les fractures itératives, après ablation de matériel de synthèse, sont ici plus fréquentes qu’ailleurs, vu les contraintes supportées, l’atrophie corticale consécutive à un matériel volumineux et son ablation souvent précoce.

Fig. 39.1 Type fracturaire du 1/3 proximal (noter le déplacement).

Fig. 39.2 Type fracturaire du 1/3 moyen-1/3 distal.

Fig. 39.3 Fracture après prothèse.

Fracture en aval de l’extrémité distale de la prothèse.

Les lésions associées

• Ostéoarticulaires (l’importance du traumatisme impose de les rechercher systématiquement) :

– luxations et luxations-fractures de hanche, rares mais souvent méconnues ;

– fractures du col, transcervicales mais aussi pertrochantériennes ;

– entorses du genou (surtout croisé postérieur) : test systématique après stabilisation fracturaire ;

– fractures des segments voisins ou controlatéraux.

• Vasculonerveuses (vérifier comme toujours systématiquement pouls et motricité distale) :

– rarement nerveuses (contusion du nerf ischiatique ou rupture lors des délabrements graves, notamment par projectiles de chasse) ;

– essentiellement artérioveineuses : fémorales distales ou fémoro-poplitées par traction, étirement et rupture sous-adventicielle ou complète.

• Musculocutanées :

– les fractures ouvertes sont rares mais en général graves, avec chambre d’attrition musculaire importante, notamment après projectiles de chasse ou accident de deux-roues ayant entraîné des lésions d’avulsion et de râpage ;

– il est classique de rappeler que toute fracture du fémur entraîne, du fait de l’attrition des parties molles, un épanchement sanguin moyen de 800 à 1 000 mL, dont il faut tenir compte en cours de déchoquage.

Leur bilan radiologique

Il doit respecter les impératifs habituels de vision globale de tout l’os intéressé mais aussi rechercher les lésions associées signalées plus haut et qui risquent d’échapper à la clinique dans le contexte d’un polytraumatisé.

Leur traitement

Vous avez à votre disposition :

L’immobilisation sur le lieu de l’accident

La seule attelle efficace est celle qui rappelle l’ancienne attelle du service des armées (Thomas-Lardennois). Les attelles habituelles ne prenant pas la hanche créent un poids supplémentaire distal et sont inutiles. Mieux vaut une branche ou une planche remontant jusqu’à la crête iliaque et maintenue par un bandage ou l’utilisation du membre controlatéral, à défaut de matelas-coquille (figure 39.4) [*].

Fig. 39.4 Principes d’immobilisation d’une fracture diaphysaire fémorale.

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